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护理文件书写问题分析与对策 |
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护理文件书写问题分析与对策
病案是医务人员诊疗活动的原始记录，它不仅是医务人员对病人实施诊疗的依据和基础，也是在发生医疗事故或纠纷时的重要法律依据。护理文书做为病案的重要组成部分，其记录和书写中的缺陷是引发医疗纠纷的重要因素。因此，广大护理人员必须引起高度重视。
我院于2004年7月至2005年3月按照《病历书写基本规范》护理文件书写的有关要求，随机抽查护理文书315份，对主要问题和缺陷进行分析，并做出相应对策。
1 护理文件书写问题与分析
1.1 体温单绘制及记录中主要问题
1.1.1 与病人实际情况不相符 测量后不能及时记录；脉搏、
呼吸不按要求测量，凭经验估计；有漏记、补记及编造现象。
1.1.2 体温单绘制不规范绘图用笔粗细不均，有间断，有涂改，有刮痕。
1.1.3 眉栏、项目填写不全，有丢项、落项。
1.2 长、短期医嘱执行中的问题。
1.2.1 护士执行医嘱后不签字。
1.2.2 执行时间、执行人记录不准确 如临时输液病人，即刻医嘱5步药液共2500ML，签字为同一执行时间同一执行护士。
1.2.3 护士签名不规范 字迹潦草、难以辨认；上下不封口；别人代签。
1.2.4 未注册护士签名不正确 独立签名，无带教老师签名；代带教老师签名。
1.3 一般及特殊护理记录中的问题
1.3.1 记录内容与医生记录不相符 尤其是病情描述、用药及观察方面。
1.3.2 病情变化不能及时准确记录 护士经常忙于其它事务，疏于书写，且主观上对护理记录的重要性认识不充分。
1.3.3 护理记录书写有涂改、刮痕。
1.3.4 记录中主观描述内容多，如：精神可，食欲可，睡眠可，血压正常、偏低或偏高，尿管、引流管通畅等。
2 对策
2.1 提高法制观念，增强防护意识 组织护理人员进行相关医疗法规培训及考核，使大家充分认识病案中的每一项记录都具有法律效力，病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。培训内容主要为《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关护理文件书写的基本要求及临床案例分析。
2.2 明确书写标准，规范记录要求 参照《病历书写基本规范》结合本院工作实际，针对护理文件书写中易出现的问题制定本院护理文件书写规范，明确书写要求。采用多媒体教学，图文并茂，对病历的每一页进行示范讲解，让每位护士都能掌握护理病历书写的方法和要求。
2.3 加强病历书写质量监控 质控人员每月抽查归档的及未归档的护理病历，对病历中难点、疑点问题进行指导，并按质控标准进行评分，检查结果每月一反馈。对考核不达标者直接与奖金挂勾，以此推动护理文件书写质量的提高。
2.4 加强业务学习，提高书写质量 通过外请教师授课、院内及科内业务学习等方式，不断提高护士理论及业务知识，切实提高护理文件书写质量。
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