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心脏移植患者的术后监护 |
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心脏移植患者的术后监护
关键词 心脏移植 术后监护 排斥反应
心脏移植是治疗终末期心脏病的有效手段，随着心脏移植手术技术的不断提高和推广，越来越多的医院开展了心脏移植。心脏移植既有一般心脏手术的特点，又有其特殊性，术后监护是手术成功与否的重要因素之一。2005年4月至2006年5月，我院成功进行3例心脏移植手术。现将心脏移植术后的监护经验总结如下：
1 维持移植心脏的功能 供心由于受缺血再灌注损伤、手术机械性损伤、麻醉、排异反应等因素的影响，且缺乏神经支配，术后常出现不同程度的心功能障碍，易出现左、右心功能不全，高血压等，以右心衰较常见。术后除心电、血压、中心静脉压等监测外，还应监测肺动脉楔压、左房压，必要时监测心功能心排出量等。心脏移植术后需根据病情变化应用各种血管活性药物以维持循环的稳定，如肾上腺素、多巴胺、米力农、前列腺素E1等。一般经适当处理心功能可恢复，必要时可加用IABP及左、右室辅助装置。术后一般能恢复窦性心律，发生心律失常以房早较为常见，一般不需特殊处理，恶性室性心律失常则很少出现。供心与受者通过神经体液因素调节相互适应，约需1～2周甚至更长时间才能建立新的平衡。
2 呼吸机的管理 宜尽早脱机拔管，但应留置8～12小时。合并肺动脉高压者应用呼吸机支持时间较长，如3～5天后仍不能脱机，应尽早行气管切开，以便于吸痰从而避免肺部感染、肺不张等并发症发生。
3 急性排斥反应的监测 经典免疫抑制方案，术后早期急性排斥反应发生率较高［1］。患者出现乏力、食欲减退、关节酸痛及心衰征象时应警惕急性排斥反应的发生。心电图的表现、血常规及心肌酶的变化、胸片、心脏彩超等是需经常观察的指标。心内膜活检（EMB）是唯一的诊断标准，疑有急性排斥时，需及时做心内膜活检以早发现早处理。有报道指出［2］，经EMB证实心脏移植患者排斥反应多为0～1级（国际心脏移植学会急性心脏排斥反应诊断标准）。轻度急性排斥反应无需特殊处理，中度以上需调整抗排异治疗方案。
4 免疫治疗的监测 目前常采用三联免疫抑制疗法，即环孢素A、硫唑嘌呤和皮质类固醇。用药期间需密切监测环孢素A血药浓度、肝肾功能、外周血象变化及各免疫抑制药物的毒副作用，并根据药物血药浓度及发生排异反应和药物毒副作用等情况及时调整药物用量。
5 感染的防治及监测 患者因接受免疫抑制治疗，抵抗力差，术后容易出现各种感染。应严格执行各种消毒隔离措施，避免交叉感染，尽早撤除各种有创管道，加强对感染的监测和控制。术后用三代以上头孢类抗生素预防感染，定期行血、尿、痰等标本的细菌与真菌培养，必要时加用抗真菌治疗。
6 其他 如监测术后出血、其他脏器的衰竭等。患者心理负担重，易发生精神障碍，应增进医患、护患交流，加强心理护理。
总之，在进行术后监护与处理时应充分认识到心脏移植的特殊性，大量细致的工作集中在ICU监护期间。我院3例心脏移植患者均存活，围手术期及术后随访均未发生急性排斥反应、严重的心衰及肝肾功能不全，无糖尿病、高血压、机会性感染等并发症发生。
参考文献
1.廖崇先，李增棋，陈道中，等.原位心脏移植18例.中华胸心血管外科杂志［J］.2001;17：204~206
2.赵统兵，关振中，王璞，等.心脏移植术后心内膜活检的临床应用［J］.中华器官移植杂志，1997;18（1）：31~33 &[1] [2] 下一页
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