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护理文书质量与病案管理 |
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解患者的病情，甚至没有时间写护理记录，特别是夜班、中午班、一个人值班，有时有七至八个甚至十几个患者需要写护理记录，再加上常规的治疗与护理工作，很难达到认真仔细的程度。 因此，文书质量难以保证。
4 对策
4.1 首先从根本抓起，提高护士职业道德素质 加强职业道德教育，提高护士遵守规章制度，操作规程的自觉性，观察病情，护理患者的主动性，记录护理过程的及时性。树立崇高理想信念，全心全意为患者服务。
4.2 在基础护理教学中，增加护理文书和病案管理的内容，组织新毕业的护理人员学习护理文书的书写规范，明确护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，了解病案管理对护理文书的要求。增强护理文书的质量观念，进一步提高认真书写护理文书的认识。
4.3 努力改善护理人员编制结构不合理状况 护理部合理配置护理人力资源，保证临床护士数量适宜，各类职称、各层次护理人员比例适当。根据患者多少，工作量大小采用弹性排班制，患者高峰期，患者多的科室早晨增加一个护理班，负责晨间护理。中午班、小夜班均安排两人以上值班，并尽量把休息安排在下午。患者少时，安排机动班，做到随叫随到。同时在医院内培养四至五名技术全面的护理人员，便于全院临时调配，以保证各项工作的顺利进行。加强护士综合素质的培养，鼓励护士继续再教育，加强护理人员专业知识的培训，使其熟练掌握各种常见病的发病机制、临床表现。用药目的及注意事项、护理要点等，并注意语言表达要清楚、准确、重点突出，尽可能缩短与新护理模式的差距。
4.4 加强管理 根据《护理学基础》和《山东省医疗护理文书书写规范》，由护理部、质检科、各科护士长制订相对稳定的标准化内容，完善护理病历质量监控体系，加强环节监控。护士长是基层管理者，护士长对护理文书书写的重视程度直接影响着护理人员对护理文书的书写质量。护士长要让每位护理人员明确护理文书在医疗护理活动中所起的作用和地位，要培养护理人员从每个人做起，护士把好书写质量关，各班要做好护理记录交接 ，及时纠正错漏，护士长要把好最后环节关，提高出院病历护理文书的质量。质检人员在病历归档前，认真仔细检查评价每一份病历，对书写中存在的问题及时反馈给相关科室或当事人，限期改正，合格后方可归档。逐级质控是提高护理文书质量的途径。用检查制度规范每个人的行为，是实施护理文书标准化，提高质量的重要措施 。护理文书具有连续性的特点，只有把握住全过程中的每个环节，不断的逐级检查控制，才能保证其质量的连续性、持久性。才能使护理文书质量更客观、真实、准确、完整。
参考文献
1.李菲虹.护理质量与病案管理.中华临床中医药杂志,2004;5(5):54
2.韩平,谭淑英.发生护理纠纷的原因分析及防范对策.齐鲁护理杂志,2003;9（4）：318
3.张卫萍.基层医院实施护理工作改革的做法与效果.护理管理杂志,2006;6（1）：48
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