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护理文书质量与病案管理 |
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护理文书质量与病案管理
兴院之道在于管理，管理之核心在于质量。一份病历写的好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。它涉及书写者的方方面面。一份病历不但真实反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量、学术水平及管理水平。而一份护理文书又能反映出这个医院的护理人员的工作态度、专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识及有关病历书写的规章制度的理解、执行情况等。我院自1993年建立了由副主任医师、主管护师以上职称的人员组成了病历质检科。该科在医疗部、护理部的直接领导下工作，具体检查全院出院病历的医疗、护理文书的书写质量。发现问题及时反馈并提出修改意见。使出院病历文书质量有了明显的提高，但存在的缺陷问题仍占相当的比例。
1 病历资料 随机抽查2005年下半年5000份出院回收病历中，有251份护理文书存在问题，其中，护理记录90份（包括32份危重护理记录），血压记录单34份，医嘱单50份，体温单77份。
2 存在问题
2.1 护理记录不完整 主要漏写记录、漏签姓名、漏测血压、眉栏不全、记录日期错、记录时间错、漏写记录日期、漏写记录时间、医学术语使用不规范、字迹潦草、书写中任意涂改、写错后用刀刮或用胶布粘，或用“84”消毒液脱。 各班记录缺乏连续性，班次间不能承上启下。危重患者抢救记录内容中，观察时间间隔过长，摄入量、排泄量漏记录，体温、脉搏、呼吸、血压不能按危重患者的护理要求去测量记录。
2.2 护理记录不客观 班次记录内容雷同，上班记录写什么，下班记录照抄。记录中患者的护理问题凭主观想象，而不是在收集资料的基础上，使护理问题与病情不符。个别护理记录中，对病情的描述存在与医疗记录描述不相一致的地方。有些转抄医生记录，还有医疗病程记录上有病情变化记录，医嘱上也有医嘱，但护理记录单上未记录。特护记录中的生命体征与监护仪显示的时间不吻合。甚至有超前记录现象。护理记录出院时间、日期与医嘱、体温单不吻合等。
2.3 血压记录单 漏测血压，记录日期、时间、测量次数与医嘱不符，首次血压记录时间与入院时间不吻合。
2.4 医嘱单 医嘱漏签姓名及执行时间或由主班护士处理医嘱时代签，与实际不符。皮肤过敏试验未标明皮试结果，护理记录中无描述。
2.5 体温单 缺项、不整洁、漏测体温、脉搏、呼吸，漏填体重、血压及出入量、眉栏不全、入院时间不能具体到分，出院时间、日期与医嘱不符，漏写大便次数，在绘制过程中不能做到叉清、点圆，呼吸次数上下交错，有些出现体温脉搏连线错，少连线。
2.6 护士长未能把好质量关，给护理文书书写检查平分时，按习惯给打分，有些科室打分时全给100分，没有认真审核。
3 原因分析
3.1 工作态度不认真，责任心不强，粗心大意。
3.2 护理人员对护理文书书写质量重视程度不够很多人还没有认识到一份客观、真实、准确、及时、完整的病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息，护理记录还可提供当时诊治的真实经过。目前发生医疗纠纷时，患者首先提出查阅病历，而护理记录则是病历中不可缺少的部分。它包括体温单、医嘱单、护理记录单、特护单及监护记录等。在临床护理中，护理记录是患者获得救治的原始记录，是评价治疗效果的科学依据，也是医疗纠纷处理中的有利证据。具有重要的法律意义。在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。尤其是近几年随着社会经济的发展，人们价值观念、健康意识、维权意识的增强，医疗保险、商业保险、合作医疗的兴起，大量病历对外复印，这就要求我们对护理文书的书写质量进一步提高，以适应社会发展的需要。
3.3 客观原因 目前各级医院重医轻护的现象比较严重，医院护理人员编制少，医护比例失调，且护理人员的知识结构偏低，大都中专文化，整体素质与新医学模式相差甚远，加上大量非护理工作如记帐、预约各种检查、送各种检验标本、取药、退药等占用了护士大量护理患者的时间，从而对患者的护理时间相对减少，致使生活护理及健康教育不到位。护理等级不能很好的落实，不能全面了[1] [2] 下一页
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