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护生在书写护理病历中存在的问题分析 |
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护生在书写护理病历中存在的问题分析
临床实习是护生理论联系实际，培养独立工作能力的重要阶段，也是培养素质型，多向型，创新型人才的关键环节。护理病历是将理论知识与临床实践相结合的一个媒介。护生的临床实习，是护生实现理论到实践的跨越所必须的阶段，如何保证实习效率对于提高护生教育质量是极其重要的。［1］将理论知识的认识提升为感性认识的一个过程，有利于护生更好的将理论知识运用于临床实践。
1 对象与方法
1.1 调查对象 我科于2004年接收护理专科及本科实习生共135人，其中专科生95人，本科生40人。男性5人，女性130人。
1.2 调查方法 本组对象均采用我院护理部统一印发的护理病历，共135份，书写及归档方式以单选和常规记录为主。由带教老师分配病人，每人一份，出科时收回130份。
2 存在问题
2.1 护理病历设计存在问题 护理病历分为病史和体格检查两部分。呼吸方式，呼吸频率，呼吸节率，呼吸困难等重复。
2.2 病史 在病史记录中护生往往在主诉和现病史的书写上存在问题，护生将现病史以主诉的形式出现，甚至效仿医生病历，或无记录。现病史则写为简要病史，不能清楚阐述诊疗过程。
2.3 体格检查 淋巴结，腹肌紧张不会描述。Babinski征：缺无
2.4 重视程度 随着社会的发展，各用人单位对毕业生的需求不同，那么学历在择优录用中扮演着重要角色。专科护生择业机会少于本科，因此，从思想上护生对护理病历的书写重视程度不够，滋生应对情绪，记录中表现为马虎，得过且过，记录不真实，抄袭及拖拉现象。
2.5 实事求是 护生刚进入临床，对环境，规章制度，工作流程等不熟悉，处于陌生，恐惧，紧张状态，缺乏与病人沟通的技能。这些往往是她们在书写病历时不能深入到病房，不与病人进行面对面的交流的原因所在。造成病历伪造，抄袭，缺项等现象极为突出，致使学生在护理记录，护理诊断，护理措施及出院指导等方面记录不完整，不能突出重点，要点，使用口头语，护理诊断与记录不相符。
2.6 课程设置 本科与专科护士在课程的设置方面，存在着所学内容深浅度及侧重点不同等因素的差异。因此，护生书写护理病历时表现出的问题也有所差异。本科护生在书写护理病历查体部分基本能将《诊断学》中所学知识运用于具体病人中，描述准确，使用医学术语，理解能力强；专科护生所学《健康评估》一书的内容无论从广度、深度等方面不如本科护生。因此书写病历时表现为描述上不准确，理解能力较差，甚至有为了完成作业而抄袭医生病历的现象，而且缺项，漏项也常常可见。故专科生使用此种护理病历有一定的难度和深度。
2.7 概念模糊 概念不清是导致护理病历在书写上出现缺项和填写错误的原因之一。护生对护理病历中的某些问题不能理解，如家庭结构，肌力、孕次、产次学生往往不填写。
2.8 书写格式
2.8.1 书写要求 在护理记录中，一级护理病人1-2天记录病情一次；二级3-5天记录病情一次；手术病人连续记录病情三天；病危病人每班均有记录病情，而且病情变化随时记录。
2.8.2 护理记录单 护理记录是学生在整个病历书写过程中的难点、重点，护生往往会出现格式错误，内容简单，雷同，不能以病种而较准确描述疾病的要点及重点。不能使用医学术语书写记录，文字排列凌乱，签名时间不规范。
2.8.3 护理计划单 护理诊断与记录不相符，护理诊断不全及护理诊断与本病无关系，导致护理措施无效。
2.8.4 住院病人出院指导单 出院指导单主要描述病人住院治疗的过程及出院后应注意的一些事项。语言力求通俗，不使用医学术语及医学符号。让病人及家属一看就明白，便于记忆、理解。注明复诊时间及地点，随时出现身体不适，随时就诊等事项。常常存在的问题是使用医学术语及医学符号，让病人不能理解。
3 体会 临床教学质量的高低，直接影响着所培养护理人才的素质整体和护理教育的整体质量［2］。临床带教老师在书写护理病历时要突出一个“讲”字，要多讲解，多指导。只有耐心、细致、深入的讲解，才能使护生便于理解，少走弯路，掌握疾病的护理要点，便[1] [2] 下一页
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