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X线介导下置入中心静脉导管引流血性心包积液的观察与护理 |
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置管。具体方法：患者平卧或半卧位，穿刺区域皮肤消毒后铺无菌巾，1％利多卡因局部麻醉，手术刀片在穿刺点切开皮肤2～3mm，10ml注射器连接Y型介入穿刺针，负压下缓慢推进达心包腔见积液吸入注射器内，透视下沿穿刺针侧孔缓慢推送J型导丝，调整导丝方向及位置以确定在心包腔内无误，拔出穿刺针，沿导丝送入6F扩展鞘管扩张皮下组织及心包壁后送入中心静脉导管至心包腔，拔出J型导丝，调整导管位置，于穿刺处皮下缝线固定导管，将导管尾端盘曲后无菌纱布覆盖固定，三通管连接封闭式引流袋于导管尾端的延长管，调节可移动导管夹控制引流速度。
1.3 转归 20例患者置入中心静脉导管持续引流心包积液均获成功，心脏压塞症状解除时间（15.6±3.2）min，平均留置导管时间（72.6±28.2）h ，平均引流积液量（2925±1047.2）ml。术后发生导管脱位1例，未见感染、导管堵塞、急性肺水肿等并发症发生。引流前后心率、血压、呼吸、心脏每搏量、B超下心包积液量比较见表1（数据采用SPSS11.0软件进行统计学处理）。
表1 心包积液患者置管引流前后临床体征比较（X[TX-]±s）
项 目 收缩压舒张压 心率 呼吸频率 心脏每搏量 心包积液量
（mmHg） （mmHg）（次/分） (次/分) （ml/搏） （mm）
引流前 96.8±9.2 76.9±7.0 109.2±16.3 23.1±1.8 48.9±7.8 28.4±6.7
引流后 117.1±8.1﹡﹡70.8±8.2﹡ 77.5±6.8﹡﹡19.0±1.2﹡﹡64.0±6.5﹡﹡3.9±2.3﹡﹡
注：引流前后比较，﹡P<0.05 ﹡﹡P<0.01
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 大多患者因恐惧不愿接受手术,特别是术前被告知术中可能发生心肌或冠脉损伤、严重心律失常等风险，患者往往承受较大心理压力，过度紧张、焦虑使心率加快、血压升高，易诱发或加重心功能不全而影响手术实施，因此应向患者做好健康教育，将此项手术的意义、过程、注意事项、配合方法、安全性以及疗效等告诉病人以消除顾虑，让病人充满信心,积极配合手术治疗。
2.1.2 术前准备 做好术前全面评估，行血常规、血型、凝血酶原时间等检查，胸前区备皮,做好青霉素皮试，建立静脉通道，吸氧。准备国产ABLE16号中心静脉导管包一个（内含带刻度不透X线带软头聚氨酯导管、导管固定架、可移动导管夹、带助推器软头J型导丝、扩张管、Y型介入穿刺针、手术刀片、无菌手套等），一次性引流袋、三通管、肝素帽各1只，导管室内常规备齐抢救车、心电监护、除颤器、气管插管等急救用物与药品。导管室严格无菌管理。
2.2 术中护理
2.2.1 手术配合 患者平卧位，有严重呼吸困难者可取高枕卧位或取半卧位。嘱在穿刺时勿剧烈咳嗽，必要时可予镇咳药物口服。血性积液外观较难与血液鉴别，取最初抽取的积液5～10ml置于纱布上观察，如有血凝块提示为血液，如液体均匀渗开且中央区域色深而周边颜色浅淡提示为血性心包积液。做好标本采集和送检。用三通管连接引流袋于导管尾端，肝素帽封闭三通管的未连结孔以备必要时抽液或向心包腔内注射药物。
2.2.2 术中监护 密切观察患者神志、呼吸及血压，加强心电监护。协助手术医生在透视下观察导丝位置及导丝头端是否舒展，如导丝头端刚伸出穿刺针即出现迂曲提示遇到阻力，说明穿刺针不在心包腔内。同时应密切观察心电监护，如导丝误入心腔内刺激心内膜可导致室性或房性期前收缩、甚至是短阵室速或房速，应立即拔出穿刺针及导丝，切忌送入扩张管以免心脏撕裂。
2.3 术后可能发生并发症的预防和护理
2.3.1 急性肺水肿 心包积液大量快速引流可致肺循环血流突然增加，易发生急性肺水肿。我们严密观察引流量，当引流总量达200ml时[JP2]调节可移动导管夹控制引流速度至80～100ml/小时，避免心包腔压力骤减，同时密切观察患者的心率、呼吸频率、血压及临床症状。通过上述措施本组无1例发生肺水肿。
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