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婴幼儿体外循环心内直视术后呼吸道管理 |
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婴幼儿体外循环心内直视术后呼吸道管理
摘要 本文总结了我科1996年至2004年完成的168例婴幼儿心内直视术后呼吸道管理的体会。根据婴幼儿呼吸道狭小,咳嗽反射弱,分泌物易阻塞气道,对缺氧敏感,不配合,易躁动,病情变化快等特点。我们采取了下列护理措施：①术前积极治疗原发病；②在机械通气期间妥善固定气管插管，并固定双上肢；③保持呼吸道通畅及时有效地管内、鼻腔、口腔吸痰；④重视气道的湿化，以维持正常的呼吸功能；⑤积极预防肺部并发症；⑥拔管后加强肺部体疗，持续氧雾化吸入。本组16例患儿合并肺部感染，3例死亡，气管切开4例。因此完善婴幼儿呼吸道的管理，提高护理质量，对降低肺部并发症，提高术后治愈率，降低死亡率均具有十分重要的意义。
关键词 婴幼儿 心内直视手术 呼吸道管理
1 临床资料
本组患儿168例，男105例，女63例，年龄[SX（]10 12[SX）]～2[SX（]11 12[SX）] 岁,平均1[SX（]9 12[SX）] 岁,体重7.5kg～14.5kg，平均11kg；房、室间隔缺140例，合并肺动脉高压(中重型)45例,合并肺动脉瓣狭窄6例,动脉导管未闭5例,法乐氏四联症20例,完全性肺静脉异位引流1例(心上型),右室双出口2例,部分房室间隔缺损3例,完全性房室间隔缺损1例,右室双腔心1例。
2 术前准备
由于小儿气管短，内径狭小，分泌粘液少，纤毛运动功能差，易被粘液堵塞，另外肺不张或肺气肿时，气道自净作用低下，易反复呼吸道感染。肺炎、肺间隔炎、造成气体弥散功能不良。这些改变均影响术后呼吸功能，造成呼吸管理困难，因此重视改善术前心肺功能是十分重要的，我们的具体做法是：
2.1 积极治疗身体其它部位的感染灶，如扁桃体炎、牙龈炎、皮肤疖肿、气管炎等，病灶均应治愈后方能手术，以免细菌播散，引起感染。
2.2 纠正心衰及缺氧 有水肿存在抵抗力下降，感染机会增加，应予以纠正，缺氧患儿给予吸氧、2h/bid/日，适当缓解缺氧状况，增强抵抗力。
2.3 采取支持疗法改善营养状况，对于体质差、病情较重、营养不良，应加强营养，增加食欲，恢复精神，同时输入氨基酸、白蛋白等营养物质。
3 术后呼吸道的管理
3.1 呼吸机辅助呼吸的管理 体外循环心内直视手术后患儿可发生不同程度的呼吸功能不全，术后正确的评估呼吸功能，施行良好的呼吸管理是提高手术成功率，减少死亡的关键因素之一。本组患儿术后均给予呼吸机辅助呼吸，设定潮气量为8～12ml/kg，呼吸次数为30～40次/分，FiO2 40～50%，I:E=1:1.2～1.5，每日监测血气，根据血气值调整呼吸机参数。对有肺动脉高压患儿PaO2≤60mmHg，给予PEEP2-6cmH2O，维持SaO2≥95%, PaO2＞60mmHg、PaCO230～40mmHg，保持呼吸道通畅。如果痰液粘稠，常规静脉使用沐舒坦2～3次/日，吸痰管必须小于插管内径的1/2，时间不超过15秒，吸痰前给纯氧辅助呼吸6～10次，注入湿化液0.5～1ml稀释,严密监测心率,心率过快或突然减慢,出现紫绀,应立即停止吸痰,给稍大于潮气量的纯氧进行辅助,以防缺氧及肺膨胀不全。常规置鼻胃管行胃肠减压，减少胃胀气致膈肌上抬而影响呼吸及防止胃液返流引起的窒息。随时听诊双肺呼吸音是否清晰、对称。每日床旁行胸部X线摄片，了解有无肺不张，胸腔积液，心包积液。翻身拍背是预防肺不张，促进循环，改善肺功能的重要措施，我们每2小时给患儿翻身叩背一次，使痰液松动，易于吸出。妥善固定气管套管，防止患儿拔除，并固定双上肢。
3.2 4例行气管切开呼吸机辅助呼吸 呼吸道感染后分泌物多，术后5～7天行气管切开。由于气管切开术后，呼吸器官的正常生理功能受到破坏，丧失了鼻粘膜的加温湿化功能，且婴幼儿气管和支气管相对狭窄，软骨柔软，肌肉发育不完善，管壁易变形，纤毛运动差，故排痰能力差，吸入的冷空气刺激呼吸道引起分泌物增加。为此我们将氧气经过呼吸机加温湿化槽加温湿化，调节温度28℃～33℃后吸入，可减少不良反应，患儿缺氧症状明显改善，低体重儿，为减少呼吸道的炎性水肿及渗出，静滴地塞米松2mg～3mg/d。6～18天后，肺部感染控制，分泌物减少脱离呼吸机。1例呼吸道感染[1] [2] 下一页
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