一例阿普唑仑与氯米帕明混合中毒的护理体会

　　阿普唑仑属于苯二氮卓类药物，氯米帕明属于三环类抗抑郁药。单剂阿普唑仑过量可致死，而与三环类抗抑郁药合用则二药有协同作用，加强了苯二氮卓类的毒性而出现呼吸抑制、血压下降、昏迷。现就我科救治的一例阿普唑仑与氯米帕明混合中毒的抢救护理谈点体会，以期达到抛砖引玉之效。

　　1病例介绍

　　患者，女，29岁，因家庭矛盾，自服阿普唑仑与氯米帕明两种药片共200片，12小时后由家人送到当地卫生院后给予纳洛酮1.2mg静脉推注处理后，急送我科。

　　入院查体：体温38.6℃、脉搏138次/分、血压80/50mmHg，心电监护仪显示SpO2为60%，病人已深度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射消失，口唇、指甲青紫，诊断为阿普唑仑中毒与氯米帕明中毒。立即用温水洗胃，给予高流量给氧（6升/分）、静推呼吸兴奋剂、解毒等治疗。3小时后患者血压98/58mmHg，病人呼吸功能未改善，遂行气管插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸模式为IPPV，呼吸机呼吸频率20次/分。

　　行呼吸机辅助呼吸7小时后，患者神志由深昏迷转为浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，血压103/63mmHg，SpO2逐渐由78%上升到97%；上呼吸机12小时后，患者神志由浅昏迷转为嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，血压110/70mmHg，SpO2维持在96%～98%之间，期间有1～2次/分的自主呼吸，此时出现人机对抗现象，遂将呼吸模式调为SIMVf/2，呼吸机呼吸频率为18次/分；上呼吸机29小时后患者神志清楚，自主呼吸22～28次/分，呼吸机呼吸频率为6次/分，间断脱机时SpO2为93%；36小时后病人顺利脱机，给鼻导管给氧2升/分，SpO2为98%，5天后患者基本康复出院。

　　2护理

　　2.1迅速清除药物，减少吸收

　　虽然此患者服药已达12小时之久，已超过胃排空时间，但三环类抗抑郁药内有抗胆碱能作用，胃排空常延迟；苯二氮卓类大多存在肝肠循环系统，口服安定8～12小时血药浓度可再次出现高峰。综合上述，有效彻底的洗胃还是抢救的必要、首要措施。立即用温水反复冲洗，每次灌洗量约250ml，直至洗出液澄清，共计32000ml温水。

　　2.2建立静脉通路，应用解救药

　　尽快建立静脉通路，苯二氮卓类、三环类药物中毒主要抑制呼吸中枢，护士在配合医生抢救中应遵医嘱及时、准量推入呼吸中枢兴奋剂，严密观察患者有无呼吸中枢兴奋剂过量导致抽搐现象发生。

　　2.3严密观察生命体征
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　　尽快配合医生安装心电监护仪，为临床用药治疗提供依据。此类药物半衰期长，中毒后临床表现在24小时内最不严重，36小时内恢复意识，4～6天后方能脱离危险。中毒临床表现主要是抑制呼吸中枢、引起血压下降，故我们在危险期加强了意识、瞳孔、口唇及指甲粘膜、血压的观察。

　　2.4使用呼吸机时的护理（呼吸机型号为ACM803）

　　2.4.1插管护理

　　⑴保持气道通畅：出现痰鸣音时及时吸痰，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管粘膜，过浅则达不到吸痰目的。⑵呼吸机的监护：保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位，并使气囊重新充气；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。

　　2.4.2基础护理

　　⑴监护室室温保持25℃左右，紫外线照射消毒，1h/d。⑵以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。⑶置管期间禁食，防止食物误入气管。⑷注意口腔护理。⑸昏迷期间保持肢体功能位置，并进行被动功能锻炼，以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓；加强皮肤护理。⑹保持静脉通道畅通，保证营养及电解质的补充，维持水、电解质及酸碱平衡。

　　2.4.3病情观察

　　⑴观察神志、瞳孔变化，了解是否发生肺性脑病。⑵针对此例患者多次出现人机对抗现象，应加强观察呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸，呼吸机辅助呼吸的配合情况。如患者自主呼吸与机器对抗时，及时对呼吸机的呼吸模式进行调整。⑶观察心率、血压变化。⑷插管后用多功能心电临护仪监测各项生命体征，特别是加强了对SpO2监测，以观察疗效。由于患者家属拒绝行动脉血

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