72%。尤其在护士初次书写护理病历时较常见。比如一些经过专门训练的专科医生才能完成的检查内容在护班病历中出现，而这些内容对制定护理计划又意义不大，显然是照抄医生病历。
3.2 护理诊断方面
3.2.1 护理诊断与医疗诊断相混淆 共6份。其中B组4份，占66%。护理诊断是指通过护理手段能够解决的问题，是针对个体、家庭、社区对实际存在和潜在健康问题反应的临床判断过程，是护士能够独立决策的问题［6］。而医疗诊断是在医生职责范围内解决的，偏重于生物学观点考虑的问题。有些护士往往将两者混淆，把医疗诊断误认为护理诊断。如将鼻腔粘膜糜烂、蛛网膜下腔出血等归为护理诊断。
3.2.2 将护理操作误为护理诊断 共6份，其中B组5份，占83%。这一问题主要出现在年轻护士身上。她们对护理诊断的真正涵义不甚明了，认为只要是护士所做的就是护理诊断。如将褥疮护理、留置导尿误为护理诊断。
表1 60份护理病历常见问题
问 题 病历总数 A组 B组
例数 百分比(%) 例数 百分比(%)
资料收集不全 22
5
23
17
77
照抄医生病历 18 5 28 13 72
与医疗诊断相混淆 6 2 34 4 66
将护理操作误为护理诊断 6 1 17 5 83
易引起纠纷的护理诊断 3 0 0 3 100
凭想像下诊断 4 3 75 1 25
照抄标准护理计划 12 2 17 10 83
护理计划不现实 9 4 45 5 55
护理措施缺乏科学性 5 1 20 4 80
护理措施缺乏可操作性 26 10 39 16 61
3.2.3 容易引起纠纷的护理诊断 共3份，均在B组，占100%。主要是由于她们工作经验少，下护理诊断时，用词不严谨、不科学。如一带褥疮入院的患者，其护理诊断为：皮肤完整性受损，与护士未定时翻身有关。
3.2.4 凭想像提问题下诊断 共4份。其中B组l份，占25%。此类问题高年资护士出现较多。她们认为护理诊断少，说明自己水平低，于是将标准护理计划中的护理问题凭想像写进护理病历中。如术前大多数患者有紧张心理而造成入睡困难。护士不顾患者的具体情况或晚上根本就未观察患者，凭想像提出“睡眠型态紊乱”这一护理诊断，而实际上患者术前睡眠很好。
3.3 护理计划方面
3.3.1 照抄标准护理计划 共12份，其中 B组10份，占83％。说明这类护士常认为标准护理计划就是符合这一护理诊断的所有患者的护理计划，因此照抄于护理病历中。而实际上标准护理计划是适用于这一类护理诊断，而非适用于具有这一护理诊断的具体的每个患者。因为同一护理诊断有若干不同的相关因素，不同的相关因素其计划也应有差别。
3.3.2 护理计划不现实 共9份，其中B组5份，占55%。此类问题各级护士均易出现。认为护理计划越多越好。殊不知整体护理的重点在于使患者得到“实惠”，而非纸上谈兵。有的护理计划制订得很认真、详细、无可挑剔，而真正的护理措施与计划相去甚远，有的甚至根本无条件实施的措施也制订在计划之中。如有的单位没有冰毯机，而在计划中制订使用冰毯机降温。
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