整体护理病历中常见问题及分析

作者：张燕　丁彤

摘要：目的　探讨整体护理病历中存在的问题并分析其原因。方法　随机抽样整体护理病历60份，分为A组(工作5年以上护士书写)和B组(工作5年以下护士书写)，每组病历30份，进行统计分析。结果　从护理资料收集、护理诊断及护理计划等方面，B组发生错误的百分率均高于A组，并以护理诊断最为明显。结论　加强护理诊断训练及年轻护士的培养和指导是提高整体护理病历质量的关键。
关键词：整体护理；病历；分析
中图法分类号：R47　　文献标识码：A
文章编号：1008-9993(2000)03-0012-02

Analysis on Common Problems in Holistic Nursing Care Recording

ZHANG Yan，DING Tong
(Center for Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Daping Hospital/ Research lnstitute of Surgery，Third Militatry MedicaI University,Chongqing 400042,China)

Abstract:Objective　To investigate problems in holistic nursing care case recording and analyze the causes for these problems.Methods　60 random samples of holistic nursing care cases recording were classified into two groups:Group A,written by nurses with more than 5 years of employment,and Group B,written by nurses with less than 5 years of employment,and analyzed statistically.Results　Group B had higher percentage of error making in nursing data collection,nursing diagnosis and nursing planning than Group A.Conclusion　Strengthening training in nursing diagnosis and intensify the training and supervision of young nurses are essential for raising the quality of holistic nursing care case recording
Key words：holistic nursing care；case history;analysis

　 随着整体护理的深入开展，作为护理科研第一手临床资料的护理病历的科学性、先进性、严谨性受到广大临床工作者的广泛重视。加强护理病历的质量管理，是提高护士综合素质能力和护理水平的关键［1～3］。但由于受功能制护理的影响、护士知识结构的限制，在护理病历书写中出现不少问题，由此，亦必将影响整体护理质量和护理科研水平［4，5］。本文对本院近8个月来的各级护士书写的60份护理病历中存在的基本问题进行了初步分析。结果报告如下：

1　临床资料

　　随机抽取1998年9月至1999年5月间耳鼻咽喉科、内科、外科的护理病历60份。其中工作5年以上护士(包括主管护师、责任组长)书写病历30份，作为A组；工作5年以下护士(包括高护班实习生)书写病历30份，作为B组。进行回顾性统计分析。

2　结果

　　对上述60份病历从资料收集、护理诊断及计划等方面进行分析，发现护理诊断方面出现的错误很多。具体结果见表1。

3　讨论

3.1　资料收集方面
3.1.1　资料收集不全　共有22份，其中B组17份，占77%。主要因为年轻护士经验不足，知识面窄，在收集资料过程中不知从何开始，从而丢掉了一些与护理密切相关的信息。如一位冬天反复住院的36岁男性哮喘患者，护士在资料收集过程中每次均忽略了患者有在房间里烧煤球取暖的习惯，致使健康教育缺乏针对性，从而导致哮喘反复发作而住院。
3.1.2　照抄医生病历　共18份。其中B组13份，占

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