持续质量改进对提高机械通气患者依从性的护理干预

【摘要】  目的 提高机械通气患者保留人工气道的依从性。方法 应用持续质量改进的方法,对气管插管、气管切开套管的非计划性拔管的现状、原因进行分析,确立改进目标,制定流程并实施,评价改进结果。结果 气管插管患者非计划拔管率实施持续质量改进后, 从5.4%下降到了0.4%。结论 持续质量改进可防止气管插管的非计划性拔管,减少安全隐患。

【关键词】  持续质量改进; 气管插管; 非计划拔管;依从性

机械通气是抢救危重患者的重要措施,但在机械通气过程中常因各种原因发生非计划性拔管（unplanned extubation,UEX） 。UEX是指插管自行脱落或未经医护人员同意患者将插管拔除,包括医护人员操作不当引起［1］ 。我院UEX 发生率为5.4%。国外一些前瞻性研究［2］表明,其发生率占所有气管插管患者的3%～16% ,国内的一些医院［3］报道从5.14%～15. 5%不等。尽管UEX 和病死率缺乏相关性,但UEX可延长机械通气时间、留住ICU 和住院时间,增加患者痛苦,这可能与UEX 失败后再插管并发症有关［3］ 。持续质量改进 （ continues quality improvement,CQI）,是指在全面质量管理基础上更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理［4］。提高人工气道依从性，防止非计划性拔管的发生率是衡量ICU 护理质量的重要指标之一［5］。本文将运用持续质量改进 （ continues quality im-prove ment,CQI）的方法提高ICU 气管插管患者保留人工气道依从性, 降低自行拔管的发生率。

    1  CQI 方法

    1.1  分析非计划性拔管的因素  回顾性分析2008 年1—8月ICU气管插管患者240 例的资料,非计划性拔管13 例,其中清醒患者9 例，非清醒患者4 例。拔管的主要归因有以下几方面。

    1.1.1  患者归因  患者意识不清、躁动不安、不合作;清醒患者对插管带来的痛苦不理解,无法耐受,对疾病好转缺乏信心,悲观失望;出汗及口腔分泌物和呕吐物污染致胶布失去粘性而滑出。

    1.1.2  护士归因  没有充分评估非计划拔管的危险因素,护理措施上有缺陷,如对躁动患者约束不到位,固定带不合适或太松;松脱的胶布没有及时更换;呼吸机导管固定缺乏缓冲长度,当患者或呼吸机导管位置发生移动时,使导管脱出;助患者翻身时牵拉导管而脱出;对躁动患者没有重点交班。

    1.1.3  设备归因  带气囊导管的一次性管道破裂、漏气。本组1例管道破裂漏气,发现后及时更换。

    1.2  制定质量改进流程  由护士长和责任组长负责,全科护理人员参与,组成CQI 小组。制定提高患者气管插管依从性质量改进流程,如防止气管插管非计划性拔管的流程、气管插管患者有效沟通流程。明确目标和分工,负责人关注实施情况,每月组织小组讨论,修正流程,分阶段进行效果评价,总结经验。

    1.3  实施流程

    1.3.1  对初次插管患者沟通  沟通做在插管前，了解患者的病情, 对患者及家属存在的问题提高重视, 以便在插管术后护理工作中引起注意并协助解决, 根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的语言交流方式, 准确判断患者所要表达的意图, 及时给予解答, 减轻患者的精神负担。插管前主动向患者讲解插管的重要性及预后, 理解与领会患者在短暂发音障碍期间所表达的急躁、焦虑和恐惧等心理。

    对清醒患者要告知插管的重要性及配合方法,随时观察患者的非语言信息,提供沟通的工具,如笔、纸、写字板,也可用相关图文让患者选择,满足合理需求;意识不清患者采取呼唤式进行沟通。1.3.2  及时反馈沟通效果  探讨有关加强与患者沟通的具体实施细节。由经验丰富的老护士举例说明与患者沟通中遇到的成功实例, 讨论目前沟通方面还存在的不足

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