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整体护理病历管理软件的研制与应用 |
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周京风 张晓明
摘要：为提高护理工作效率，实现护理病历微机化管理，我们与计算机专业人员共同合作，开发研制出整体护理病历管理软件。该程序运行半年，经初步统计，应用计算机书写护理病历，工作效率提高了75%。该软件特点：(1)操作简单。(2)节省时间。(3)护理病历自动生成规范。(4)护理资料全院共享。(5)交班报告自动生成。
关键词：护理病历； 软件； 研制及应用
中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1008-9993(2000)06-0031-02
Use of Software in the Management of Holistic Nursing Records
ZHOU Jing-feng ZHANG Xiao-ming
(Department of Ears,Nose and Throat，Jinan Military General Hospital,Jinan 250031，China)
Abstract：To raise nursing efficiency and realize computer aided management of nursing records,we have developed a software to help manage the holistic nursing records.Statistical results show that working efficiency in writing the nursing records increased by 75% as compared with manual work.This system is easy to operate,saves time,standardizes nursing record writing,shares the data all over the hospital,and produces shift reports automatically.
Key words:nursing records; software; development and application
医院信息网络技术的发展，赋予护理工作更为广阔的发展空间。自1999年始我们与计算机专业人员共同研制开发了整体护理病历管理软件，并在我院微机网络中运行。现将软件的结构、功能、特点等介绍如下：
1 设计思想
随着整体护理工作的不断深入，护士人员少，素质低的问题日益明显。尤其是军队医院，大量军人护士转业，聘用护士人数增加，护士在书写护理病历方面存在诸多问题，如：护理诊断不准确，护理措施缺乏针对性，医学术语应用不确切。为了保证护理病历书写规范、准确，我们编制了这套整体护理病历管理软件，旨在提高护理工作效率，让护士有更多的时间回到患者身旁。
2 结构和功能
2．1 PIO维护手册 根据1994年北美护理协会推荐的128种护理诊断，结合我院内科、外科、妇产科、耳鼻喉科、口眼科、小儿科及老年病房等科室患者的特点，选出常见的护理诊断输入PIO手册，同时提供标准的护理方法及评价标准。手册中的护理诊断、护理措施及效果评价，可根据患者的具体情况进行添加和修改。
2．2 住院评估单 包括一般资料、护理体检、生活/心理、专科/处置及出院评价5项内容 。护士在进行相关内容录入时，只需进行简明的选项即可完成。选中者为异常，反之，程序默认为正常。专科/处置及出院评价须在医生下达出院医嘱后方可进行操作。
2．3 PIO记录单 通过输入拼音词头，可快速查找出相应的护理诊断。相关因素、护理措施及效果评价通过选项完成，可进行单选或复选。根据需要，可同时提出多个护理诊断，相关内容可随时进行增加、删除和修改。
2．4 健康教育评价表 包括入院教育、住院教育（含围术期教育）、出院教育3项共23条具体内容，全部通过选项完成。
2．5 显示设置 出院患者显示：通过设定出院患者保留时间，可找出该时间段内所有出院患者的护理资料。科室显示：可实现全院各科室的转换，主要用于护理部随时了解各护理单元的情况。
2．6 护士交班报告 根据每日录入的PIO记录，计算机可自动生成一个报表，内容包括：原有、现有人数，新入、转入、转出、死亡、手术、预手术、分娩、病危、特护、一级护理病人的床号、姓名及诊断。
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