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高血压性脑出血开颅术后并发再出血的护理 |
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黄晓晖 陆四方
摘要 对12例高血压性脑出血开颅术后并发再出血的诱发因素进行了分析，其血压持续升高、体位变动、情绪激动、排便用力等为主要诱发因素。总结开颅术后严密观察病情变化，早期发现、及时处理，积极控制血压，加强体位及身心护理，防止并发症的发生，对病情的预后有重要作用。
关键词 高血压； 脑出血； 开颅术； 护理
Key words hypertensive； cerebral hemorrhage; craniotomy; nursing care
随着CT扫描、磁共振的广泛应用及临床观察水平和护理质量的提高，对高血压性脑出血开颅术后并发再出血(下称开颅术后再出血)的诊断更及时、准确。我科1990年9月至1998年9月收治180例高血压性脑出血病人行开颅手术，其中12例术后并发再出血。经密切观察病情、积极治疗，取得了较好效果，报告如下。
1 临床资料
12例中男8例，女4例，年龄最小44岁，最大88岁，平均66岁。术后24 h内确诊再出血3例，2～10天 6例，＞10天 3例。主要症状及体征：神志恍惚3例，神志清醒转昏迷6例，持续昏迷3例；呕吐3例，抽搐1例，瞳孔改变8例，肢体运动障碍9例。出血部位均位于原手术区，出血量20～80 ml。行血肿清除术6例，脑室外引流术4例，保守治疗2例。6例治愈；6例死亡，其中脑出血量较大导致死亡3例，并发肺部感染、消化道大出血、肾功能衰竭死亡各1例。
2 诱发因素分析
根据临床综合分析及文献报道［1］，开颅术后并发再出血的诱发因素可能与下列原因有关。
2.1 血压持续升高：术后持续高血压，加上病人凝血机制障碍，致手术残腔创面广泛渗血而形成血肿。本文12例中，因血压控制不佳致再出血7例，虽然应用降压药积极控制血压，但未能有效地控制，血压高达24～30/16～17 kPa。
2.2 体位变动：出血量较大的病人，血肿清除后留有较大残腔，当大幅度翻动、躁动不安(如猛烈摇头、咳嗽)，造成脑组织移位，过度牵拉，血管撕裂致出血。本组1例拔除气管插管时出现猛烈摇头致再出血。
2.3 情绪激动：病人常伴有失语、肢体瘫痪，生活不能自理，容易出现情绪激动，致血压升高而再出血。本组3例术后再出血与此有关。
2.4 排便用力：本组1例排便时用力过猛致血压突然升高，导致再出血。
3 临床观察
3.1 意识观察：术后并发再出血病人主要表现为进行性意识障碍，通过回答问题、肢体运动和对疼痛刺激的反应来观察有无意识障碍及障碍程度，常用格拉斯哥(GCS)计分来评定。对术后麻醉已消失但仍未清醒者应提高警惕；麻醉清醒后又出现躁动、嗜睡，甚至昏迷者更应注意。本组有9例出现不同程度意识障碍，其中3例术后24 h内再出血病人，术后清醒，能正确回答问题，GCS评分10～12分，24 h内出现意识障碍，GCS评分6～8分，CT检查示手术区有出血，量20～30ml，即行血肿清除术，预后良好。
3.2 瞳孔观察：瞳孔的变化是颅内再出血观察的主要指标之一，对判断病情非常重要。当发现术野区同侧瞳孔先缩小后进行性扩大，对光反应迟钝或消失，同时伴有意识障碍，应警惕手术同侧再出血的可能。本组有8例出现瞳孔扩大，同时伴有不同程度意识障碍，CT证实颅内再出血，其中4例行血肿清除术，3例行脑室外引流，1例保守治疗后4例转危为安。
3.3 生命体征观察：12例病人均监测生命体征，每30～60 min 1次。尤其对血压的监测，如术后出现难以控制的血压升高，应结合其它观察指标分析有无再出血。术后再出现颅内血肿，颅内压升高的病人，可表现为血压升高、脉搏缓慢且洪大、呼吸慢而浅(二慢一高)，应及时处理，积极治疗。如未能及时治疗并解除脑受压，则进入晚期失代偿期，出现脉搏快而弱，血压下降，呼吸异常或突然停止。本组病例均有不同程度的颅内压增高，其中3例死亡者再次手术前出现血压下降、心率加快。
3.4 肢体活动观察：注意与原发症状相比较，如原有一侧肢体运动障碍而术后未能改善甚至加重，应高度怀疑颅内再出血的存在。本组1例术毕神志清楚，双侧瞳孔等圆、等大，一侧肢体肌张力Ⅳ级，30 min后出现嗜睡，检查该肢体肌张力Ⅰ级，随后出现一侧瞳孔散大，立即手术清除血肿50 ml，预后良好。
4 护理措施
4.1 积极控制血压，防止术后再出血：对高血压病人持续监测生命体[1] [2] 下一页
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