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200份护理病历护理诊断中预期目标的分析 |
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方秀新 沙淑贞 李凤英
预期目标是指护理对象接受护理照顾之后期望能够达到的健康状态，是为护理对象提出可测、可观察的能够达到行为目标的朝向结果。临床上分管护士为病人确定预期目标是护理计划的重要内容之一，它可引导护理人员应用科学的护理措施和方法调动护理对象及家属的积极参与，共同达到预期目标，同时还作为评价护理效果的依据。笔者对本院9个整体护理病房1998年8月出院病人的200份护理病历1 286个行为性护理诊断进行分析，发现制定预期目标问题较多，现分析如下。
1 一般资料
本院9个整体护理病房出院病人的200份护理病历中(抽查单日出院者)1 379个护理诊断，合作性护理诊断93个(未定预期目标)；行为性护理诊断1 286个，预期目标2 116项(现存的护理诊断603个，1 102项预期目标；潜在的护理诊断611个，919项预期目标；可能性的护理诊断72个，95项预期目标)。
2 预期目标存在的问题分析
2.1 陈述不妥。陈述不妥98项，占4.6%。预期目标的陈述方式应为：主语+谓语+行为标准+条件状语。主语是护理对象；谓语是指护理对象将能够完成的行为；行为标准是指护理对象完成该行为的程度，包括时间、距离、速度等；条件状语是指护理对象完成该行为所必须具备的条件［1］。预期目标的制订应以病人为中心，在98项中62项缺少主语，行为目标未明确表示。例如体温过高：与……有关，预期目标为：体温控制在38℃以下；此项主语缺如，“控制”行为指向含混，故应更正为：病人天内体温维持在38℃以下。有36项缺少行为标准或条件状语，例如自理缺陷：与右侧肢体活动障碍有关，预期目标为：病人口腔面部清洁、床铺平整干燥。此为护士向病人提供生活护理后所显示出来的结果，该病人经积极治疗后自理能力恢复到何种程度而没有确定目标，根据该病人的病情可制订以下预期目标：①病人能够接受护理人员提供的生活护理。②病人周内能够自己进食。③病人在护士/家属协助下周能够穿衣。④病人月内恢复全部自理能力。
2.2 预期目标与病人的反应不一致。与病人反应不一致者16项，占0.8%。病人对健康问题的反应是形成护理诊断的依据，为病人确定的预期目标是减轻、消除或预防病人反应的结果，从而引导护理人员制订出达到预期目标的护理措施。例如低效性呼吸型态：与颈脊髓损伤后呼吸肌麻痹有关，其预期目标：病人能够有效地排痰，维持呼吸道通畅。此为清理呼吸道无效的预期目标与低效性呼吸型态的护理诊断不一致，应更正为：①病人在吸氧状态下呼吸平稳，16～20次/min；②病人在静息状态下维持正常的呼吸型态。
2.3 无时限性。无时限性85项，占4%。预期目标的行为标准尽可能根据病情注明具体时间，为评价护理效果提供时间依据。如病人情绪稳定；病人腹泻停止。需修正为：病人天内焦虑或恐惧消失，情绪稳定；病人经治疗护理后天排便形态恢复正常。
2.4 表述欠具体不易测。2 116项预期目标中148项不易测量，占7%。预期目标的表述要准确、清晰、具体，避免使用一些含糊、不明确的行为动词，如了解、掌握、难以观察和测量，如病人摄入量基本满足机体生理需要，应更改为：①病人在2周内每日摄入热量达8 400～10 400 kJ或病人在2周内其体重维持在kg以上；②病人在1月内其体重增长至kg。如此可为病人计算每日摄入总热量，定期测量体重，以评价是否达标。
2.5 预期目标欠完善。对每一个护理诊断需制订完善的预期目标，以彻底解决病人的健康问题。如睡眠型态紊乱：与……有关，预期目标仅是病人能够说出入睡困难的原因及促进入眠的方法。何时睡眠型态恢复正常却未制订。应补充：病人在天内睡眠型态恢复正常，每夜有效睡眠6～8 h。
2.6 忽视护理诊断中的相关因素。17项，占0.8%。预期目标是病人所能够达到的。因此在考虑家庭、环境、社会方面基础上还必须以病人的病情为依据，结合护理诊断中的相关因素制订切实可行的预期目标，否则即不能按时达标。如1例腰椎结核并寒性脓肿病人高热39℃，分管护士提出体温过高：与腰部结核病灶毒素吸收有关，其预期目标：①病人在1 h内体温降至38.5℃以下；②病人在2～3天体温降至正常范围。经处理后第一项目标较易达标；但第二项目标的制订却忽视了该病人体温过高的相关因素即慢性结核病灶毒素吸收且体质虚弱，极易反复发热，致使“体温过高”的护理诊断多次提出，记录显得不清晰，应更改为：①病人在天内体温维持在38.5℃以下；②病人在周[1] [2] 下一页
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