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新型护理病历的临床应用 |
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，节制的排尿，尿清浅黄色
2颜色 囗 正常范围 囗 特殊情况* 囗 正常范围 囗 特殊情况*
3留置导尿
4引流管
5膀胱冲洗
6血透
安全
1床栏升高 囗 有 囗 无 囗 有 囗 无
2床头偏低
3能触及床旁呼叫器
病人姓名
住院号
1.2 药物医嘱执行单 由4部分组成：长期口服药医嘱、长期针剂给药医嘱(皮下、肌内注射医嘱，长期静脉给药)、临时医嘱和PRN医嘱。每栏内容包括药物医嘱起始时间、药物名称、给药途径、给药次数(即(Bid或Tid等)和每日给药时间。当责任护士执行完医嘱后，即记录具体执行时间(书写格式按国际统一标准，如早晨8时服药即用0800表示)，并在表格最下面一栏记录日期和签名。病人因检查、手术、外出等原因未在规定时间内服药的，可改用红笔记录具体未服药时间，以示区别。该记录单的使用对病人每日每次药物医嘱的落实和完成起到了监督和督促作用，确保了病人及时、定量的服药，使护理质量得到提高［2］(见样表2)。
样表2 药物医嘱执行单
1.3 综合单 由入院录、实验室/诊断学检查、治疗医嘱单、护理计划单及出院小结5部分构成。其中入院录及出院小结与国内各家医院相似，样表略去。
1.3.1 入院录(样表略) 包括病人入院的日期、时间、各项制度宣教、病人第一语言、年龄、性别、身高、体重、生命体征的测定及诊断、主诉、过去史、病人社会关系、心理状态和入院时全身各系统的初步评估。病人入院时首次系统评估的相关内容极为详细，若与所列内容相符，则在该内容前的方框内打勾，若病人表现状况不在已提供的范围内，则记录于备注栏内，并签名。
1.3.2 实验室、诊断学检查 将各项检查医嘱即实验室检查(血、尿、大便、培养)、诊断学检查(B超、心电图、胸片、胃镜等)和医嘱的起始时间、具体执行时间、结果等记录于该表格内，使病人整个住院期的所有检查项目均从表格中体现出来(见样表3)。
样表3 实验室/诊断性检查项目单
1.3.3 现行治疗单(样表略) 是记录病人当前除药物医嘱外的所有长期治疗医嘱，如病人的饮食、生命体征的测量、各引流管的护理等，该记录单还列出一些专科病房较常出现的医嘱，如神经外科病人的颅内压情况、引流种类，重症病人的动脉有创压、中心静脉压、肺动脉压、心输出量、起搏器等一一体现在该表格内。记录时只需在所列项目后横线内写下医嘱起始时间及相关内容即可，若停止该医嘱则用红笔在时间上划一横线，写下停止日期并签名。
1.3.4 护理计划单 以系统化整体护理为主旨，计划单分为心理社会因素和病理因素。要求责任护士对入院新病人首次评估后，必需提出心理、社会和病理因素方面的问题，并制定相应的目标和措施。以后根据患者的病情变化，终止原护理问题或及时提出新的护理问题(见样表4)。
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