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新型护理病历的临床应用 |
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同俏静 丽斯.鲍 石可芳 周彩萍 张青 张利
连续、全面、系统、准确地记录病人整个病程及其情况是整体护理工作的重要组成部分［1］。我院在美国罗玛琳达医学中心的帮助下，借鉴该院的护理病历，结合我国系统化整体护理现状，设计了一套新型护理病历，介绍如下。
1 护理病历的组成
由5张记录单构成，分为系统评估单、体温单、药物医嘱执行单、交班记录单、综合单，采用英文格式(为方便大家阅读，翻译成中文介绍)。其中体温单、交班记录单与国内各医院使用的大体相同，本文不作介绍。
1.1 系统评估单 即对病人全身各系统、器官状况的评估。由社会心理、神经、呼吸、心血管、皮肤肌肉、胃肠道、泌尿及安全保护8个系统组成。每一系统中又分别列出5～8项与该系统相对应的相关内容，指导护士从提示的内容来描述病人当日的状况。若病人无异常，则在正常范围的方框内打勾，反之则在特殊情况的方框内打勾，加以具体描述，并签名(见样表1)。
样表1 系统评估表
呼吸音
CL＝清晰 O＝其它
CR＝摩擦音 W＝哮鸣
D＝减弱 S＝喘鸣
皮肤评估报告
A＝表面擦伤 I＝炎症 X＝手术缝线
B＝擦伤 L=裂伤 P=褥疮
C＝切口 R＝皮疹
D＝皮肤出血 S＝皮肤钉
日期：———— 签名拼音：———— 日期：———— 签名拼音：————
时间：——AM/PM 拼音缩写——— 时间：——AM/PM 拼音缩写———
日期：———— 签名拼音：———— 日期：———— 签名拼音：————
时间：——AM/PM 拼音缩写——— 时间：——AM/PM 拼音缩写———
心理系统 1语言障碍 能平静、有分寸地与工作人员交流
2焦虑/害怕 囗 正常范围 囗 特殊情况* 囗 正常范围 囗 特殊情况*
3自我观念
4痛苦
5自杀/自我伤害
神经系统 1定位 与年齿相符的，合适的定向能力和灵活性，按要求活动四肢
2握力 囗 正常范围 囗 特殊情况* 囗 正常范围 囗 特殊情况*
3运动
4知觉
5肌肉抽搐
呼吸系统 1咳嗽 呼吸规则，无呼吸困难，双侧呼吸音清，无气管插管，无胸腔引流或辅助吸氧
2分泌物/痰 囗 正常范围 囗 特殊情况* 囗 正常范围 囗 特殊情况*
3休息或活动时
呼吸困难
4管子定位
5气管切开
心血管系统 1心音 心律，脉律规则，桥动脉和足背动脉良好，没有外周水肿，毛细血管冲盈时间正常
2节律 囗 正常范围 囗 特殊情况* 囗 正常范围 囗 特殊情况*
3脉搏/水肿
4循环
5动静脉瘘
皮肤肌肉系统 1颜色 皮肤温暖，干燥，无损伤，口腔粘膜湿润完整，无创口，感觉正常。
2体温 囗 正常范围 囗 特殊情况 囗 正常范围 囗 特殊情况
3弹性
4粘膜
5伤口
6引流管/引流
引流种类和部位
7活动性
8假肢/其它装置
胃肠道系统 1肠鸣音 能正常进食，腹饮，无腹胀，无压痛，腹部四区肠鸣音正常
2腹胀 囗 正常范围 囗 特殊情况* 囗 正常范围 囗 特殊情况*
3软硬
4腹部平软
5腹围
6大便
7鼻饲/静脉高能营养
8造瘘口情况
泌尿系统 1失踪 自主[1] [2] 下一页
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