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3例人造血管移植行血液透析的护理 |
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胡超英 胡玲玲
尿毒症患者由于自身血管硬化或内瘘管闭塞等原因使动-静脉内瘘无法进行，但又需要靠血液透析维持生命时，可采用人造血管移植。我院血液透析中心于1995年8月至1999年4月先后成功地施行3例4次人造血管移植术，现报告如下。
1 临床资料
3例患者均为女性，年龄分别为64、54、32岁。慢性肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾病各1例，分别在股静脉插管下行血液透析4、2、1次后施行人造血管移植术。
2 方法与结果
人造血管移植在手术室进行，患者平卧于手术台上，行术肢侧臂丛麻醉，在肘部切口长约8 cm，分离并游离肘正中静脉及肱动脉，并在前臂做一“U”形隧道，将美国戈尔公司制造的膨体聚四氟乙烯人造血管置于“U”形隧道中，其两端分别与肘正中静脉及肱动脉行端侧吻合，观察血管通畅，局部无明显出血后即缝合皮肤，用无菌纱布包扎。
结果：3例实施人造血管移植后，血流通畅，动-静脉杂音响亮，于术后第3周开始顺利进行血液透析，其中1例糖尿病肾病患者术后9个月因移植血管内血栓形成无法再通，行第2次人造血管移植术，其余2例术后至今移植血管运行良好，延长了患者的自然生存期，提高了生存质量。
3 讨论
3.1 人造血管移植的特点：①人造血管生物相容性好，抗原性弱，到目前为止尚无排斥反应的报道。本组3例未发生排斥反应。②人造血管管壁柔软，且具有任意长度和口径，易于穿刺顺利进行。③移植手术方法简便，血管使用时间长，患者痛苦小，易于接受。
3.2 术后并发症观察及护理：①手臂水肿。术后1～2周内3例患者均有不同程度的手臂肿胀及疼痛，其原因一方面由于人造血管移植本身导致皮肤组织损伤，使局部毛细血管扩张，通透性增强，引起组织液渗出；另一方面由于人造血管管壁上分布有大量的细小纤维孔，待移植毕血流恢复后，血浆从纤维小孔渗出［1］，此时新内膜尚未形成，导致手臂肿胀和疼痛。为减轻组织液渗出，术后3 d内常规用氢化可的松200 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，同时抬高患肢，避免弯曲、受压。此外，用50%硫酸镁溶液湿敷或美得喜软膏外涂，可减轻肿胀和疼痛。②感染及血栓形成。由于手术创伤炎症易引起血管内皮细胞损伤，从而激活凝血因子，导致血栓形成；移植后期则由于通过动-静脉瘘的血流量少而逐渐形成血栓。为防止血栓形成，术后2周内常规应用抗生素，并口服肠溶阿斯匹林3～7 d。一旦血栓形成，可用尿激酶20万U加0.9%氯化钠注射液20 ml直接注入移植血管内，连续使用3～5 d，可使血栓溶解，血管再通，必要时可以手术再通或再次移植。本组3例中，2例发生血栓，1例溶栓治疗后血管再通，1例行第2次移植维持血透。
3.3 人造血管的护理：①正确掌握人造血管使用时间，一般于术后3～4周开始使用［2］，因人造血管移植后2～3周周围组织方可长入纤维小孔内，形成新的内膜。如果过早使用，易使移植物压缩，吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成。②避免在某一点上重复穿刺，因人造血管无再生能力，如果反复在某一点上穿刺，可因纤维断裂而漏血。因此，在血液透析中必须经常更换穿刺点，每次穿刺部位距原针眼0.5 cm左右。③适当延长压迫止血时间。透析毕，压迫止血时间一般为20～30 min，动脉端加压包扎2 h，必要时可使用鱼精蛋白静脉注射，以防出血。但值得注意的是：压迫止血部位应准确，一般在穿刺针眼处压迫止血；纱布压迫血管不能过宽，以3.5 cm×4.5 cm为宜，以免发生瘘管闭塞，压迫强度应适当，以能触摸人造血管处震颤或听诊可闻及血管杂音为宜，强度过大导致血流阻断；强度过小易出血；压迫时间太长可导致血栓形成。
作者单位：同济医科大学附属同济医院，武汉 430030
参考文献
1 陈香美主编.实用肾脏病学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.498
2 孙世澜主编.血液净化手册.武汉：湖北科学技术出版社，1994.25～385
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