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病例整体护理质量评价 |
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事
故 无
并
发
症
应得分 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 8 7 5 5 100
实得分
病人姓名： 主管护士： 检查者： 科： 年 月 日
备注：* 护士六知道：床号、姓名、诊断(包括医疗、护理诊断)、治疗原则、护理要点、饮食和心理活动。
○ 病人五知道：主管医生、护士姓名、检查名称、饮食种类、疾病名称(Ca除外)。
△ 三短、四无、五洁：指甲短、胡子短、头发短；病床无臭味、无渣屑、床褥无潮湿、床单无皱折；病床清洁、头发清洁、口腔清洁、皮肤清洁、会阴清洁。
例表2 病例护理质量评价内容权重表
评价项目 评价者1 评价者2 评价者3 评价者4 评价者5 合计 系数 标准分
医嘱执行到位
PIO落实评估
健康教育指导
护理病历及表格
终末质量 2
3
1
2
3 3
3
2
2
3 2
2
3
3
3 3
2
1
2
3 2
3
3
2
3 12
13
10
11
15 0.20
0.21
0.16
0.18
0.25 20
21
16
18
25
合 计 11 13 13 11 13 61 1.00 100
1.2 确定标准分值：根据例表1的内容，参照模糊数学的评判打分法及量化评判打分法，请主管护师以上的5人进行评判：1分表示不重要，2分表示重要，3分表示很重要。5人独立评判，然后护理部将5人打分结果列表分别计算5大方面内容的合计得分，除以总分(61分)计算出系数，再用系数分别乘以100，得出各项标准分，详见例表2。每个方面中的各项内容的标准分值，也用同法得出(见例表1应得分项)。
2 评价方法
2.1 随机抽样检查法：抽样检查是现代统计质量检控的主要方法［2］。根据标准，护理部每季度定期到各科室按病人数的15%比例抽检病例终末质量。平时护理部不定期到各科室随机抽查病例的环节质量。各科护士长和责任组长每月按病人数的15%比例进行交叉随机抽检。具体方法为针对每位护士分管的每个病例的整体护理效果进行评价，判断病人护理诊断的准确性，护理问题解决的程度，措施落实的情况，有无合并症、护理缺陷，其中包括病人满意度等。打分标准，根据例表1标准，逐个病例逐条标准打分，如医嘱执行准确及时，所抽查的病例(在检查时间范围内)所有医嘱执行无错误，执行时间符合要求，得4分；如发现一处不合标准扣0.5分，依此类推。又如护理诊断准确，抽检病例在该季度(检查时间范围内)所有护理诊断准确无错误，无遗漏，得4分；一个不准确或漏一个均扣0.5分，依此类推，直至扣完该项分数为止。例表1内容中的各项标准均按此法打分，最后得出每个抽查病例的综合总分。
2.2 重点项目检查法：①集中精力加强检控重点病例，如危重抢救病人、监护病人和大手术病人、疑难病人和预后不良的病人、高级干部和社会名流，以及开展新技术治疗的病例。②重点检控阳性检出率高的内容，提高重点病例或重点项目的分值。如为了在短期内提高PIO评估的质量和落实健康宣教标准，抽检时只检这两项，并把这两项的分值分别提高到50分，严格评分，与科室当月奖金挂勾，引起了各科室的高度重视，达到突出检控重点，减少评价计分项目，逐个问题突破的目的。
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