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经颈静脉肝内门体静脉分流术后的护理 |
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李晓晖 练贤惠 关淑贞 蔡银科
经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPSS)术治疗肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉破裂出血及顽固性腹水，疗效好、见效快［1］，已广泛应用于临床。我院1993～1999年采用TIPSS术治疗肝硬化门脉高压患者36例。护理体会介绍如下。
1 临床资料
36例中男28例，女8例，年龄32～60岁，平均42.6岁。其中肝硬化门脉高压32例，柏-查氏综合征(肝静脉广泛性狭窄或闭塞)4例。均为肝硬化失代偿期、门静脉高压表现。其中上消化道大出血12例，重度食管静脉曲张19例，顽固性腹水5例。
方法：常规碘酒、酒精消毒术野，用2%普鲁卡因行局部麻醉。在X线数字减影机(DSA)引导下，经右颈静脉穿刺进行超选择性血管插管至右肝静脉，用穿刺套管针穿刺门静脉后进行血管造影和测压，放入球囊扩张并置入支架。
结果：术后患者门静脉压力明显降低；肝功能改善；食道钡餐示食管、胃底静脉曲张消失或减轻；消化道出血得到控制；腹壁静脉曲张和下肢静脉曲张消失，腹水及双下肢水肿消退，腹围缩小。
2 护理
2.1 观察病情变化
术后密切观察大便性状及血色素变化，出血停止者，黑便可由稀变干，由柏油样便变黄，血色素逐渐上升。如血色素下降、持续稀黑便者，可能为分流道再闭塞、上消化道出血未控制所致，本组发生3例，立即止血、镇静及禁食等处理后，出血停止。严重出血者可立即行肝动脉插管给予栓塞治疗［1］。腹水的观察是评价TIPSS术成功的重要指标。顽固性腹水者，术后定时、定部位、定专人测量腹围，观察肢体水肿、皮肤色泽变化；准确记录24 h出入量；上消化道大出血第3～5天为肝性脑病发作期，因此，术后需密切注意观察患者神志改变，预防肝性脑病发生。
2.2 预防感染
TIPSS术后患者抵抗力下降，门体侧枝循环开放增加了细菌进入人体的机会，故常发生感染而引起支气管炎、肺炎、胆囊胆管炎、结核性腹膜炎及败血症等。因此，术后常规使用抗生素，密切观察有无腹痛、腹胀、咳嗽及发热情况。对已发生昏迷患者，保持口腔清洁、湿润；及时吸痰，保持呼吸道通畅；保持房间空气流通。长期卧床者应定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防褥疮。穿刺点常规伤口换药，以防伤口感染。
2.3 饮食护理
术后12 h给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白、少渣饮食，严格限制蛋白质〔＜1 g/(d.kg)〕摄入，以防血氨浓度升高。为保持排便通畅，可使用乳果糖，清除肠道积血和调节肠道菌群失调，减少血氨的吸收。限制豆类及容易引起钙盐沉积的食品。
2.4 并发症的观察及护理
2.4.1 穿刺点出血、血肿：穿刺点局部压迫15～20 min，减少头部运动。术后注意观察穿刺部位有无出血、血肿。若出现血肿，应排除积血，重新压迫。
2.4.2 肝性脑病：肝性脑病的发生多与分流量过大及饮食不当有关，其原因为术后部分门静脉血流不经肝脏而直接进入腔静脉，肠内所形成的氨基酸等代谢产物直接进入体循环致血氨增高，肠道残存积血分解吸收使血氨增高而引起肝性脑病。本组出现肝昏迷前驱症状3例，肝性脑病Ⅱ期4例，经及时对症处理，6例纠正，1例死亡。因此，术后应严密观察有无意识、精神异常表现；除限制蛋白质摄入，保持大便通畅外，静脉点滴精氨酸、谷氨酸钠、左旋多巴等，调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例等措施，降低血氨的来源；给予冰醋酸、新霉素、乳果糖保留灌肠，以减少肠氨的吸收及抑制肠菌生长。
2.4.3 腹腔内及胃肠道出血：出血原因有肝内穿刺损伤血管、胆管，穿破肝包膜；术中术后应用抗凝剂；肝硬化致自身凝血机制降低；内支架移位穿破血管等。观察患者有无腹痛、腹胀、头昏、恶心、脸色苍白；尿量有无骤减，有无黑便，皮肤粘膜有无出血点。本组4例出现胃粘膜轻度糜烂出血，经用止血药及胃粘膜保护剂，1～3 d症状改善；2例上消化道大出血者，经止血、输血、三腔二囊管压迫等处理后出血停止。
作者单位：李晓晖（中山医科大学附属第三医院介入科， 广州 510630）
练贤惠（中山医科大学附属第三医院介入科， 广州 510630）
关淑贞（中山医科大学附属第三医院介入科， 广州 510630）
蔡银科（中山医科大学附属第三医院介入科， 广州 510630）
参考文献：
［1］单鸿，罗鹏飞，李彦豪主编.临床介入诊疗学.广州：广东科技出版社，1997.1[1] [2] 下一页
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