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介入诊疗记录单的设计与应用 |
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郭曼
为了完善病历资料，规范工作程序，提高工作质量，笔者于1998年11月设计了介入诊疗记录单并应用于临床，取得良好效果，现报告如下。
1 记录单的设计思想
本着规范、实用的原则，根据我院介入诊疗工作的具体情况，参照护理程序的五个步骤，将记录单分为术前、术中和术后等不同部分，设立不同的项目。
1.1 术前部分
重视术前访视，完备检查记录。术前讨论是确定诊疗方案的重要环节。通过术前访视，了解并记录以下项目：术前诊断和拟行介入诊疗方式；患者和家属对疾病的认知程度；相关检验结果，如全血常规，肝、肾功能及免疫学检查(对阳性患者应予以特别提示)，碘过敏试验等。护士参与术前讨论，有助于了解拟行检查和治疗的目的和方法，并可根据治疗方案进行充分的物品准备，以保证手术的顺利进行。
1.2 术中部分
在以往的介入诊疗术中，医生多注意台上的操作，护士则多注意手术物品的供应，较少注意患者情况，造成对“病”的重视、对“人”的忽略，对患者因诊疗刺激或情绪紧张引起的病情变化缺乏估计；术中用药记录不全。因而设计了以下项目：患者入室时间及生命体征、术前用药；手术过程护理观察记录，造影剂、肝素、化疗药物的用法、用量及手术结束时间等。
1.3 术后部分
术后随访除了解穿刺点情况和化疗药物灌注后反应及再次介入治疗时间的约定外，还包括远期疗效观察及癌症患者的生存期随访。
2 记录单的设计
见样表。
介入诊疗记录单(一) DSA编号
姓名 性别 年龄 籍贯 民族
工作单位 职业 电话
家庭住址 联系人 关系 电话
科室 床号 住院号 碘过敏试验
病史
诊断
拟行介入手术方式
本病例特殊情况
对疾病认知程度
全血常规： 出血时间 凝血时间 凝血酶原时间
白细胞 红细胞 血小板
肝 功： 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 胆红素
肾 功： 尿素氮 肌酐
免疫学检查
插管路径 导管 导丝 栓塞物
肝素用法 用量
造影剂浓度 用量
入室时间 入室方式：步行 平车
术前用药
穿刺开始时间 离室时间
手术时间 总输液量 总尿量
术后诊断
实施手术
手术医生 技师 护士
年 月 日 记录者
介入诊疗记录单(二)
姓名 性别 年龄 科室 床号
时间 T P R BP 其它 用药及护理 签名
手术步骤与过程观察
时间 内 容 签名
术后随访
年 月 日 记录者
3 记录单使用体会
由于对介入诊疗方法的科学性和先进性宣传介绍不够，患者和家属普遍存在心理问题，而不良的心理与情绪会影响手术进程及疗效；术前准备欠充分，影响手术进程；术中护士执行医嘱缺乏文字依据，为差错、事故留下隐患，此记录单的应用避免了以上缺陷的发生。
通过术前访视，医患相互认识并交流，护士根据患者对疾病的认知程度进行相关的讲解和心理疏导，使其能心情放松地接受诊治。完备的检查记录，有助于做好充分的术前准备，如乙肝阳性患者的隔离措施、过敏体质者的抢救等。
由于重视了术前医、护、患的心理沟通，术中[1] [2] 下一页
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