腹腔镜下食管裂孔疝修补术的手术配合

　　【关键词】 腹腔镜 食管裂孔疝修补术 手术配合

　　目前，一般认为，食管裂孔疝修补后，需要加做胃底折叠抗反流术，这有助于预防疝复发和防治胃食管反流性疾病[1]。当前应用腹腔镜修补食管裂孔疝在欧美发达国家已被广泛运用，手术技术日益成熟，国内报道亦逐渐增多，由于腹腔镜手术的特殊性， 手术配合存在一定的特殊性，从2005年6月至2008年11月，我院为64例患者施行该手术，现将手术配合经验介绍如下。

　　一、一般资料

　　男40例、女24例。男女比例(8:5)，平均年龄49岁(26～72岁)。主诉返酸58例，胸骨后疼痛19例，嗳气27例，恶心、呕吐16例，均进行内科正规抗酸等治疗。术前均行胃镜和上消化道钡餐联合诊断。食管裂孔疝分四型：滑动性食管裂孔疝25例、食管旁疝18例、混合疝16例、巨大型食管裂孔疝5例。合并胆囊结石8例，腹腔粘连4例，合并右腹股沟隐性疝2例，合并腹壁切口疝1例，合并慢性阻塞性肺病6例，合并糖尿病、高血压9例。64例腹腔镜食管裂孔疝修补术全部获得成功。手术时间30～190 min，平均手术时间110 min，失血10～50 ml;术后24～48 h进流质饮食，无术后并发症;术后平均住院5.7 d。留置引流管者，引流管在术后48～72 h拔除。

　　二、方法

　　1.　手术方法：所有患者采用气管插管全麻;体位采用仰卧位，右侧抬高30度，头高脚低位，双腿分开外展“大字形”;术者位于患者两腿之间，切口选用脐上4～6 cm处10 mm直切口为观察孔，左锁骨中线肋缘下4 cm处10 mm切口(主操作孔)，右锁骨中线肋缘下4 cm 处5 mm切口(副操作孔);气腹压力选择10-14 mmHg;进入腹腔后，先探查除外其他腹腔内病变，确认食道裂孔疝类型，大小，食道周围粘连情况;然后采用自制的4～5 mm“S”型钢丝，从剑突下偏左，进入腹腔，套上橡胶管作为左肝拉开器，无损伤牵拉肝脏，暴露贲门;先用超声刀离断肝胃韧带，游离胃底至左隔肌脚根部，于胃小弯上部打开小网膜，打开食管下段被覆的膈食管筋膜，游离出左、右膈肌角，在食管后方钝性分离“会师”，用一纱条悬吊食管，完成腹段食管的游离，裂孔疝用针线(圆针7号丝线，避免切割食道或胃底)缝合膈肌脚数针，关闭裂孔，全部体内打结，然后牵拉胃底从食管后方绕过，改良Nissen法是将左侧胃底穿过食管侧胃底与右侧胃底前壁缝合2～3针，完成食管周围的360°全包绕;改良Toupet法为食管左侧胃底通过食管后方，包绕食管，与食管右前侧壁缝合3～4针，胃底外缘与右侧膈肌脚缝合固定l针，完成食管侧后方的270°胃底包绕，视手术情况左肝下置入腹腔引流管并经左肋缘下戳口引出。清点物品无误关气腹撤除操作器械，放余气后缝合各切口[2]。

　　2 .术前准备:(1) 　患者准备　病房探视患者，与其进行交流。因腹腔镜治疗食管裂孔疝是新开展的项目，患者对手术方法及手术疗效缺乏了解，存有疑虑。手术室护士术前进行访视时，应向其讲述腹腔镜手术的优越性、先进性和安全性，介绍手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和信心。同时说明术前洗澡及脐孔需要彻底洗净的重要性。术前2～3 d完成常规实验室检查，进入手术室后在全麻下置胃管和导尿管。(2) 　护理人员准备　手术室护士必须参加术前病例讨论，应认真评估患者的情况，并制定相应护理措施。手术前1天晚上注意休息，保证充足的睡眠，以最佳精神状态配合手术[3]。(3) 　物品准备　常规腹腔镜手术器械，2把腔镜专用肠钳、自制的4～5mm“S”型钢丝、金手指、超声刀、电热能刀、30°镜头、80 ℃无菌盐水, 7号丝线，气腹机，冷光源，摄像系统，冲洗吸引装置，术前必须仔细检查仪器设备运转情况。此外，备好中转开腹器械。

　　3.术中配合:(1)巡回护士配合　手术前30 min接患者入手术室，做好查对制度。选择上肢静脉用套管针建立静脉通道，电极板负极粘贴于下肢肌肉丰满处，正确连接各种仪器导线。配合麻醉医师气管插管，予留置导尿及插胃管，术中必须注意理顺和固定各种管道，避免脱落、受压，同时观察引流的颜色性质及引流量。插管后，把患者双腿分开外展呈“大字形”，宽度以生理跨度(45°,+ 45°) 为宜[4]，膝关节处用棉垫垫好，避免腘窝神经受压，手术床头部抬高20～30°，右侧抬高30°，以保证体位的安全、舒适。根据手术需要设置适宜的气腹压力，维持通畅的CO2气体流量，调节最佳冷光源亮度，并准备热盐水(85℃) ,用于加热腹腔镜镜头，以保证开阔的手术视野。据研究每充40～50 L CO2可使体温下降0.3℃。由于本组患者均用到大量的CO2气体， 因此，术中需考虑体温变化，

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