无肝素连续性血液滤过操作中的护理体会

　　【摘要】 　　[目的]改进无肝素连续性血液滤过(CVVHF)操作方法，减少凝血并发症，减轻病人负担。[方法]2007年5月-2009年4月对60例行无肝素CVVHF治疗病人分别采用滤器静脉端朝上，调节动静脉壶液面;滤器静脉端朝下，不调节动静脉壶液面两种操作方法，对透析结束后滤器和管路凝血程度进行比较。[结果]滤器静脉端朝上，调节动静脉壶液面后滤器和管路凝血明显减少。[结论]改进操作方法后凝血并发症减少，减轻病人经济负担和血液的浪费。

　　【关键词】 肝素;连续性血液滤过;护理

　　连续性血液滤过(CVVHF)是指所有连续缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，是血液净化领域20年来最新成就之一，是治疗学一项突破性进展[1]。尤其在重症监护病房的广泛应用，使得其临床应用范围远远超出了肾脏替代治疗领域，已经扩展到多器官功能障碍综合征(MODS)、急性出血坏死性胰腺炎等多种临床危重病例的救治[2]。特别是一些出血性疾病，不能使用肝素抗凝，但又需连续透析，就容易凝血、凝管、治疗中断，既影响治疗效果又增加病人的经济负担。血液透析中心采用无肝素CVVHF治疗危重病人60例，采用滤器静脉端朝上，控制动静脉壶液面的方法，取得了较好的效果，现将操作体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2007年5月-2009年4月采用无肝素CVVHF 治疗病人60例，随机分为观察组和对照组各30例。急性肾衰竭33例，慢性肾衰竭27例;其中男35例，女25例;年龄30岁～85岁;高危出血原因：脑出血16例，上消化道出血9例，凝血功能障碍21例，血小板减少8例，近期手术6例。

　　1.2 CVVHF方法

　　选择前稀释CVVHF治疗模式，CBP机器为日本旭化成公司ACH—10型多功能血液净化机，血滤器为日本旭化成公司AFP—10S型血液滤过器，置换液配方依据南京军区总院配方，血钠140 mmol/L、碳酸氢根34.6 mmol/L、血糖9.1 mmol/L、血钙2.1 mmol/L、血钾据病人病情适量加入，并依据具体情况适当调整电介质浓度。置换液2 L/h～4 L/h，行CVVHF610 h/d。全部采用双腔导管置管建立血管通路，其中38例行股静脉，22例行颈内静脉，血流量200 mL/min～260 mL/min。

　　1.3 操作方法

　　1.3.1 透析前准备及护理

　　保持病室安静，温暖，限制探视，减少不必要的人员走动，对病人和家属做好心理护理，消除恐惧心理。对病情全面了解，监测生命体征，参与治疗方案的制订。

　　1.3.2 凝管的预防和处理

　　无肝素透析特别是流量不够或病人不配合，才上机，机器报警血流量不够，血泵停转，如处理不及时，很快就会凝血、凝管，治疗不能继续。①根据病情最好流量250 mL/min,如流量不够，首先要调好流量再上机，如果上机后流量仍不够，把静脉端朝上，便于空气排出，调好流量后再用手把滤器中的空气拍尽，如有空气很容易凝管。②静脉壶、动脉壶液面在壶的2/3处，随着透析时间的延长，如管壁附有血栓，可将液面再降低一点，避免血栓增大。③当管壁的血栓很大容易脱落时，用生理盐水将管路血冲尽，将静脉壶拉出用手挤压管壁将血栓挤至侧孔处，用50 mL空针将血栓抽出。④20 min用生理盐水冲血路管1次，冲时用手搓拍滤器，将积气排出。这样处理能延长透析时间，保证治疗的顺利进行，也替病人节省了换管路、滤器的经济费用。

　　1.3.3 加强体外循环监护及病情观察

　　①严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率的变化，根据心率、血压的变化，随时调整置换液补液量和滤出液的速度，密切观察血流量、静脉压、跨膜压、血滤器颜色的变化以及静脉壶内是否有血凝块、以判断是否有凝血现象。2 h监测1次电解质、血糖的变化以了解治疗效果，并根据检验结果，及时调整置换液中电解质、血糖的量，维持内环境的稳定。②防止感染：严格无菌操作，如透析中流量不足，应严格消毒再调整导管前端位置，如导管外脱不可随意回送，应严格消毒后再轻轻旋转插入，局部发红和渗出可外涂莫匹罗星软膏。

　　1.3.4 液体的管理

　　CVVHF治疗过程中要补充大量的置换液，同时有大量的废弃液要排出，以达到液体进出平衡，置换液最好现用现配，注意无菌操作，温度根据病人体温调节。无肝素透析，需冲大量生理盐水防止凝管，特别是冬天，最好将生理盐水放盆里用温开水加热，避免病人寒战和凝管。

　　1.3.5 深静脉留置导管的护理

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