脾动脉结扎脾修补及脾部分切除术在保脾手术中的应用

　　脾破裂行脾修补时缝合深度需超过创底0.5~1 cm，宽度距两创缘外1.0 cm，且一定包括脾包膜。缝合完毕后先不结扎。裂口处填以明胶海绵或带血管大网膜，再行打结。打结时用力要均匀适度，轻拉慢打，松紧以能可靠止血为度。为了防止打一个结后再打第二个结时所致的张力切割组织以及第一个结滑松，可用弯血管钳夹在结上再打第二个结。如果缝合失败，致新的更严重的撕裂，不可一味坚持缝合，应该及时果断地改换成其他方式。

　　脾部分切除术应注意：①解剖损伤部位相应的脾叶、段动脉时，分束处理，每束勿太多，边处理边观察脾脏血供有无界线。②保留脾组织相应的侧支血管。③脾断面要严密止血。除在切割时结扎见到的血管外，在距创缘1 cm处用4号丝线u形交锁缝合，断面可用凝血酶涂抹，最后可用切下脾脏的包膜或用大网膜覆盖断面，并以圆针细线固定。④部分脾叶动脉分支紧靠脾门的表面，为了确保血管的阻断，离断脾脏后断面应贯穿缝扎。⑤施行脾上极切除，对保留的脾下极要用大网膜包裹固定，以防脾发生蒂扭转。⑥保留的脾脏至少应占原脾体积的1/3，且应尽量保留脾脏的正常血供。临床研究表明，只要保留有良好血供的1/3正常脾，其免疫球蛋白及Tuftisin水平均不受影响[6]。

　　2.2 术后再出血的防治 ①术后绝对卧床休息72 h以上，至病情稳定，1周后下床轻微活动，3个月内避免重体力劳动。②术后严密观察脉搏、血压及引流量情况，一般每30~60 min测脉搏及血压一次，直至病情稳定，如出现脉搏加快，血压下降，引流量增加，每小时超过100 mL应考虑为再出血，应果断手术切除脾脏。③术后应放置引流管72 h以上，以便观察有无出血。④必要时复查血色素及床边B超。⑤术后使用有效抗生素，预防肺部感染，避免用力咳嗽。同时要避免用力大便，从而减少手术后再出血的发生。

　　2.3 保脾手术适应证 脾外伤时手术治疗的首要目的是抢救生命，因此，以下几种情况不宜选择行脾动脉结扎脾修补、脾部分切除术：①入院时血流动力学不稳定，经积极抗休克治疗，血流动力学仍不稳定(收缩压<12 kPa)。②开放性脾外伤或闭合性脾外伤合并较严重的空腔脏器破裂，手术后腹腔感染和再出血的可能性较大。③合并有较严重的腹内其他脏器损伤或腹外伤：如肝破裂、脑外伤及胸外伤等，可能会延误对其他伤情的救治。④严重的Ⅳ级脾外伤，如脾蒂撕脱、脾动静脉主干破裂，严重而广泛的脾脏挫裂伤，出血急骤，必须立即切脾治疗，方能挽救生命。⑤病理脾的脾外伤，如门静脉高压症的脾脏、血液病脾等。⑥手术医师未熟练掌握保脾手术或麻醉效果欠满意，勉强施行保脾手术则可能人为延长手术时间和增加术后再出血的风险，危及患者的生命安全或增加患者的痛苦。

　　2.4 保脾手术的原则 行脾动脉结扎脾修补、脾部分切除术应遵循的原则：①先保命后保脾是基本原则。②年龄越小优先选择保脾手术。③保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能。④根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。⑤联合几种术式更为安全实际。⑥保脾手术后要注意严密观察和随访患者。⑦遇有老龄、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶时间显著延长者，为避免造成意外，可考虑行脾切除。

　　脾动脉结扎脾修补、脾部分切除选择性保脾手术治疗外伤性脾破裂安全可靠，远期疗效满意，可对合适患者作选择治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 张启瑜. 钱礼腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：754.

　　[2] 吴孟超，吴在德. 黄家驷外科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008：1330.

　　[3] 戴朝六，许永庆. 脾外伤分级与外科治疗的选择[J]. 中国实用外科杂志，2004，24(12)：711-713.

　　[4] 陈维佩，韩殿冰. 脾脏的血管解剖与保脾手术[J]. 中国实用外科杂志，1999，19(12)：710-712.

　　[5] 王一镗，刘中民. 外科危重病学[M]. 北京：中国医药科技出版社，2007：506.

　　[6] 许焕建，阮萍，王荣泉，等. 外伤性脾破裂脾部分切

上一页  [1] [2]