脾动脉结扎脾修补及脾部分切除术在保脾手术中的应用

　　【摘要】 目的 总结脾动脉结扎脾修补、脾部分切除术在保脾手术中的应用。方法 对36例外伤性脾破裂采用了脾动脉结扎脾修补、脾部分切除术。结果 36例中，34例疗效好。1例术后出血经保守治疗好转，1例因再次较多出血行脾切除，术后恢复良好。结论 脾动脉结扎脾修补、脾部分切除行选择性保脾手术治疗外伤性脾破裂安全可靠，远期疗效满意。

　　【关键词】 脾破裂;脾修补;脾部分切除

　　脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，在受到外力作用时，极易引起破裂出血[1]。在腹部闭合伤中，脾破裂居首位[2]。过去片面地认为“脾脏并非生命必须的器官”，很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的唯一选择。然而，现代脾脏研究证明，脾脏具有储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫及抗肿瘤等多种功能，特别是对脾切除术后凶险性感染风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念[3]。现代对脾脏损伤的外科治疗已发展至“选择性保脾阶段”：即在确保生命安全的基础上，尽可能保留脾脏，或最大限度保留脾组织，以期保留脾功能，各种保脾术式纷纷开展。我院自1998年8月至2007年8月间对65例外伤性脾破裂手术中的36例采用脾动脉结扎联合脾修补、脾部分切除术，取得了良好效果，现报告如下。

　　1　 临床资料

　　1.1 一般资料 本组36例，其中男26例，女10例。年龄9~55岁，平均36.6岁。合并肋骨骨折5例，肾挫裂伤2例，长骨骨折1例。闭合性损伤34例，开放性损伤2例。致伤原因：车祸致伤26例，高处坠落伤5例，钝性打击伤3例，刀刺伤2例。所有患者在受伤后0.5~22 h入院。

　　1.2 诊断方法 外伤史、临床表现、腹腔穿刺及腹部B超、CT检查。全组均有外伤史，有不同程度的腹痛、腹部压痛、反跳痛及不同程度的失血性休克。均行腹腔穿刺及B超检查，8例行脾脏CT加增强检查。全组腹腔穿刺抽出不凝血22例，B超均提示腹腔内出血，提示脾破裂23例，其余病例为术中确诊。

　　1.3 脾破裂分级 按2000年在天津召开的第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定的《脾脏损伤程度分级标准》，Ⅱ级28例，Ⅲ级8例。

　　1.4 手术方法 脾动脉主干结扎加脾修补术适用于脾中部裂伤、多处深而长裂口、出血快者。在胰尾上缘近脾门扪及脾动脉搏动，切开此处后腹膜及脾动脉桥，游离脾动脉约1 cm，用直角小弯绕过一根7号丝线先予暂时阻断，证实已止血且脾血供良好后，予永久性结扎。脾动脉结扎后，可见脾破口处出血明显减少或停止。脾动脉结扎后行脾修补术，首先清除创口内积血块及挫伤破碎的脾组织，裂口内填塞明胶海绵或带蒂大网膜，用4号线修补，修补距创缘1 cm为宜，进针深度超过创底0.5~1 cm，最后置腹腔引流。

　　脾叶、段动脉结扎加部分脾切除术：适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，脾脏某一部分破裂严重，难以保留，而剩余部分血运良好者。将脾门及脾胃韧带浆膜切开，解剖脾血管，辨别脾叶、段血管走行及分布情况。结扎或缝扎相应的叶段血管。结扎后，可见缺血与血供良好区域的界线，向血供良好区后退0.5 cm，用电刀切开脾包膜，用高频电刀切除部分脾脏，断面血管予结扎或缝扎，用热盐水巾压迫断面予止血，断面用4号丝线u形交锁缝合，进针距边缘1.0 cm，用多余的脾包膜覆盖断面并用圆针固定，最后予腹腔引流。

　　1.5 结果 本组36例，行脾动脉主干结扎25例，行脾叶、段动脉结扎加脾部分切除术11例。36例中，34例疗效好，优良率达94.4%。2例术后72 h内再次出血，其中1例经输血、输液、止血等治疗后好转，另1例血流动力学不稳定，再次手术证实为Ⅲ级脾破裂，脾门处裂伤，缝线距创缘较近，不足1 cm，缝线切割脾组织致线结脱落，行脾切除术，术后恢复好。出血诱因分别为剧烈咳嗽和用力大便。7例术后有发热，最长发热12 d，最短4 d，平均7.5 d，体温不超过39℃，经中西医结合治疗而愈。1例术后并发左侧肺炎，经抗炎等综合治疗而愈。26例术后随访1~6年，未见并发症发生。

　　2 讨论

　　2.1 术中注意事项 由于脾外伤出血主要来自脾动脉，所以结扎脾动脉主干，一般可迅速控制出血[4]。脾动脉主干结扎后，使脾动脉压力降低50~60 mmHg，脾脏的血流量减少，脾脏体积缩小，具有一定的韧性，便于缝合，达到更有效的止血目的[1]。脾脏血运丰富，脾动脉与胃短动脉、胃网膜左动脉、结肠中动脉有侧支循环，因此结扎脾动脉，不伤及侧支循环不会引起脾梗死[5]。结扎脾动脉应注意：①在离开脾门3~5 cm内结扎脾动脉为妥。②尽可能保护脾周韧带，不行脾脏游离，避免损伤脾侧

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