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危重病人的肾脏保护 |
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Caspases-1 在 AFR 病理中有一定意义。最近研究表明IL-18 是体外循环病人及ICU 病人急性肾损伤的早期生物指标。
血清胱抑素C(cystatin C)是有核细胞产生的基本蛋白。可被肾小球自由滤过,然后被肾小管重吸收和代谢。cystatin C 在肾小球滤过率改变(以肌酐作为标准)时是否也发生改变,不同研究结果不一致,在一些ICU 病人ARF 的研究中发现cystatin C需3 天才会有意义的升高,和肌酐相比没有优势。
肾损伤因子-1(KIM-1)是一种跨膜蛋白,肾小管损伤后在近段肾小管上皮细胞的反分化过程中表达,在肾细胞癌病人中也可出现。在急性肾功衰竭时,缺血后12 小时内可被检出,对此项指标尚需大规模的前瞻性研究予以证实。
ARF 的预防和治疗
由于目前尚缺乏有效的预防和治疗手段,临床仍以维持足够的血容量,维持肾血流灌注,避免使用已知的肾毒性药物作为预防和治疗的手段,其它推荐治疗包括利尿剂,血管活性药物,抗氧化剂及肾代替治疗(RRT),对这些预防和治疗措施的评价比较困难,因为以往缺乏标准的ARF定义以及ARF的多因素性质及缺乏早期诊断的生物指标。
利尿剂:对552 例ARF队列研究显示(在调整covariates and properity scores 后)利尿剂可增加死亡及肾功能不恢复的危险。相反,Best Kidney Investigations 最近所作的一项前瞻多中心研究发现,利尿剂并不增加ARF 病人死亡率。在缺血再灌注引起ARF鼠模型中发现速尿可增加肾血流量,减轻缺血引起的基因表达。在已确诊需要透析的ARF病人中,速尿不能改变生存率及改善肾功能的恢复。总之,仍缺乏强有力证据推荐ARF病人常规使用利尿剂,尽管动物实验结果满意,但人体研究却不能得出相似的结果。
血管活性剂:有研究显示危重病人使用多巴胺可加重肾灌注损害,所以不推荐使用。选择性多巴胺1 受体兴奋剂甲磺氨酸菲诺多泮(fenoldopam meaylata)可增加肾血流量,对ARF 治疗有益。在有ARF 危险的危重病人中,0.1ug/kg.min 菲诺多泮不引起血流动力学变化,比2ug/kg.min 多巴胺能更有效降低血清肌酐。一项前瞻性、双盲、安慰剂对照研究发现,菲诺多泮0.09ug/kg.min 可预防败血症病人ARF 的发生。相反,另一项双盲安慰剂对照研究却发现菲诺多泮并不改变已有ARF危重病人死亡情况及透析情况。总之菲诺多泮在预防和治疗ARF方面具有良好前景,但仍需大规模多中心研究来最终证实。
抗氧化剂:N-乙酰半胱氨酸(N-Acetylcysteine)是一种抗氧化剂,在预防造影剂引起的肾脏疾病(CIN)方面一些研究作了评价。最近研究表明N- 乙酰半胱氨酸对CIN 高危病人可起有益作用,并呈剂量依赖性。动物实验表明N-乙酰半胱氨酸可增加缺血引起的ARF动物模型肾血流量及肾小球滤过滤,在缺血再灌注引起ARF动物模型中发现N-乙酰半胱氨酸在再灌注时不改变肾血流动力学,但可减轻组织炎症及氧化应激反应,而对腹主动脉瘤及冠脉搭桥开放手术病人却没有发现有益作用。
肾替代疗法(RRT):需RRT 治疗的ARF 病人死亡率接近50%。尽管相关报道不一致,但临床证据表明增加透析剂量可能对ARF 病人的生存有益。最近研究显示连续静脉-静脉血液透析加过滤比单纯过滤可明显增加ARF 危重病人的生存率。但需要进一步研究来确定最佳RRT 方式和剂量。
ARF 的实验性药物治疗
除上述治疗外,目前一些新的实验性药物治疗也在研究中,包括:挥发性麻醉剂,促红细胞生成素,腺苷受体兴奋剂及拮抗剂及干细胞治疗。虽然这些治疗在动物ARF模型中显示出有效的作用,但必须认识到许多动物实验结果并不能在人体中同样得到。
挥发性麻醉剂:鼠动物实验发现挥发性麻醉剂可以保护肾缺血再灌注损伤。在人体肾远端小管细胞体外实验中,临床相关剂量七氟醚麻醉4 小时可以激活前生存激酶(prosurrival kinases)ERK和AKT,可上调心源性休克蛋白-70。
促红细胞生成素:促红细胞生成素受体在多种组织中表达包括人体肾上一页 [1] [2] [3] 下一页
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