原位肝移植术后ICU监护期间脑出血的早期预防与护理

　　2 术后脑出血原因

　　据文献报道,原位肝移植术后脑出血并发症发生率为8.3%～47.0%[1]，其病死率达87.5%～100.0%[2,3]，是导致肝移植手术失败的主要原因之一。本组740例肝移植病人中，脑出血发生率为1.49%(11/740),病死率为7/11。因肝移植手术时间长而且复杂,术后脑出血的原因和机制复杂，是由综合因素造成的，一般认为肝移植术后并发脑出血的原因为凝血功能异常、术中大量出血、术后高血压、感染，尤其是全身性感染、侵袭性曲霉菌感染[4,5]。本组5例病人术后出现高血压，11例凝血障碍，6例并发感染,其中2例病人术前或出血前即有感染的证据。

　　3 早期预防与护理

　　3.1 建立围术期随访制度 ICU作为一个独立的科室，要与移植病房紧密联系，建立移植病人术前访问制度，并详细了解病情，尤其是病人凝血功能、感染、基础疾病等情况，以对术后突发症状有所预测及防备。术前已入住ICU等待行肝移植的病人应积极改善凝血功能及预防治疗可干预的危险因素，如控制血压及感染、提高免疫功能等。转出ICU后同样要定期跟踪具有脑出血危险因素的病人情况，因病情稳定转出ICU后病人仍有可能并发脑出血。本组4例病人为监护期后出现并发症。

　　3.2 术后与麻醉师进行床边交接班 术后应与麻醉师进行床边交接班，及时准确地了解术中失血、补液输血、血流动力学变化等情况。因肝移植手术后病人留置多个管道、病情不稳，接手术时容易忙着处理现在症状而忽略掌握术中情况，若加上对术前情况不了解，则容易对一些并发症失去预测性，从而导致病情观察不及时，错过治疗的最佳时机。因此护士要与麻醉师或手术护士床边交接班，查看手术记录单，了解术中病人情况，早期ICU护士要每班交接术中特殊情况，做到连续有效的监护。

　　3.3 严密监测凝血功能 肝移植病人术前和术后早期病人均存在不同程度的凝血功能紊乱，并发脑出血的危险性增高。要准确留取血标本，及时追踪检验结果以不断调整凝血药物及凝血因子的补充。注意桡动脉、颈静脉等穿刺点渗血情况，定时挤压引流管以防止堵管影响计量，观察引流液的颜色、量、性质。另有研究指出，要注意肝移植术后存在全身低凝状态和血管吻合部高凝状态的矛盾[6]，为防止术后出现严重的肝动脉血栓形成，需保持全身轻度低凝状态，故术后凝血药物、凝血因子的补充一定要根据临床检验结果不断调整。

　　3.4 重视神经症状的观察 根据本组病例研究，肝移植术后并发脑出血起病急骤、病情严重、预后差。6例病人出血发生在术后1周内，仍在监护期间，所以术后早期必须严密观察病情变化。1 h～2 h观察瞳孔大小、对光反射1次，卧床病人护士应主动观察其四肢活动及感觉情况。肝移植术后突发的意识障碍为最突出的临床表现，高度提示并发脑出血[7,8]。但术后早期病人多需要呼吸机治疗及镇静，很难判断意识变化，临床上疑似脑出血的病人往往无法及时行头颅CT检查加以确诊，因此在病情允许下每日行唤醒计划，即06:00停止镇静，以分辨病人是否意识不清或镇静剂的作用，此举亦能促进尽早脱机，减少医院感染。病人一旦考虑发生脑出血，立即让病人平卧,昏迷者保持呼吸道通畅，报告医生。行保守治疗还是手术治疗[9,10]，要根据病人具体情况而决定。

　　3.5 密切观察生命体征，控制出入量 手术应激、紧张情绪、液体量超负荷、心脏高排出和应用药物，如类固醇激素、环孢霉素和FK506等都会发生高血压。国外研究表明，术后血压升高或短期内血压波动是肝移植术后脑出血的危险因素[11]。术后保留动脉测压管及漂浮导管，持续心电监护，观察血流动力学变化，尤其保证有创血压监测的有效性及连续性，准确测量中心静脉压，如血压、中心静脉压过高，可根据医嘱予血管活性药物以控制高血压的发生。护理人员应清楚抗排异药物浓度，如有异常及时通知医生调整药物剂量，避免血压波动太大，增加出血的机会。为尽量促进术后早期液体负平衡的尽早出现[12]，术后早期应注意控制补液速度，结合尿量、血压、中心静脉压，量出为入,准确记录出入水量。

　　3.6 控制感染 有关研究指出，全身性感染、侵袭性曲霉菌可导致脑出血[4,5]。本组6例病人脑出血后感染,其中1例为曲霉菌感染，2例术前或出血前有感染的证据。因此，要做好保护性隔离，术后病人入住重症监护室,严格限制探访次数及人数。监护室层流设置，24 h持续空气消毒。在病情允许的情

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