1例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠失血性休克的护理体会

　　剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，又称剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，是指妊娠时受精卵着床于前次剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠，较为罕见，其发生率为0.045%。近年来随着剖宫产率逐年提高，CSP呈增多趋势，已成为较常见的剖宫产术的远期并发症，值得重视与研究。我院妇科2007年3月收治1例剖宫产术后4个月瘢痕子宫再次妊娠发生失血性休克抢救成功的患者，本例为我院遇到的首例。现将护理体会报告如下。

　　1 病历摘要

　　患者，女，38岁，因“停经86天，不规则阴道出血25天”门诊以“子宫瘢痕部位妊娠”于2007年3月20日收入院。入院后查血HCG 1 772 u/L，血孕酮P 2.96 ng/ml，于2007年3月21日给予肌注米非司酮+中药+MTX 80 mg杀胚治疗。2007年3月27日查房因朋友来院探视，未遵医嘱卧床休息达2 h，19∶40突感下腹阵发性胀痛明显，伴肛门坠胀感，排便后肛门坠感有所缓解，腹痛无缓解。阴道流血多，多于月经量，有血块，无恶心、呕吐等不适。于2007年3月28日0点予卵圆钳于颈管内钳夹出血块及组织约100 g，宫颈口有少量出血。予卡孕栓1 mg 舌下含服。同时于后穹隆按摩子宫，出血减少，于后穹隆填塞纱布2块。患者感腹痛好转，安返病房，静点缩宫素促进子宫收缩、止血及抗生素预防感染。2007年3月28日4∶00患者诉仍有下腹痛，阴道仍有流血，较前稍增多，无血块，无头晕、心慌等不适。再给予卡孕栓1 mg舌下含服。急抽血查血常规WBC 6.3×109 /L，N 89.9%，Hb 66 g/L，PLT 119×109/L。配红细胞悬液400 ml和血浆400 ml。于4∶40开始在基础麻醉、B超引导下行清宫术。刮宫后仍见有鲜血流出，予妊娠部位放置双腔导尿管，向囊内注入生理盐水35 ml，观察仍有出血，囊有向下移位，于阴道内放置纱布2块，将囊推到妊娠部位，再向囊内注入生理盐水10 ml，B超观察出血停止。放置尿管，排出尿液500 ml。手术顺利，术中出血约1000 ml，术中、术后患者神志清，生命体征平稳，未诉不适，安返病房。刮出物送病理，术后给予预防感染、抗贫血、止血、输血补液治疗。抢救成功。患者于4月2日出院。

　　2 护理措施

　　2.1 急救措施 病情变化迅速，要求护士首先保持镇静、有条不紊地配合医生进行抢救。迅速建立两条静脉通路，用12号针头穿刺;抽血查血型及交叉配血试验，遵医嘱给予迅速补充血容量;备好抢救仪器及药品;予心电监护，密切监测患者的生命体征;同时予备皮、脐部护理。

　　2.2 吸氧 保持呼吸道通畅，予低流量氧气吸入以改善组织缺氧状况，同时予血氧饱和度监测。

　　2.3 留置尿管 一方面便以监测尿量及其性状，间接反映血容量及肾功能情况;另一方面提前做好急救手术准备。

　　2.4 密切观察病情变化 如尿量、阴道出血、皮肤温湿度情况，重视患者主诉及神志情况。

　　2.5 心理护理 患者由于突发大出血心理极度紧张，为此我们耐心地安慰患者，一方面自己保持镇静，一方面以有条不紊的护理治疗措施来消除患者的恐惧紧张心理，稳定患者情绪极有利于让其积极配合抢救。同时，注意患者及家属的知情同意，争取其社会支持。

　　2.6 预防感染 在抢救关头仍要严格执行无菌操作技术，术后每日会阴冲洗，勤换护理垫，保持会阴部及全身皮肤的清洁干燥。病室良好通风，保持床单位整洁。

　　2.7 常规护理 遵医嘱每日予输液、发放口服药等护理措施。

　　3 护理

　　体会随着剖宫产率的升高，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，不可避免的出现剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，所以对患者术后宣教极为重要，要求患者严格避孕，应选择适合的避孕措施，避免再次妊娠给患者带来的风险，提高患者生活质量，同时要求患者禁性生活及盆浴1个月。最好不选择放置节育环，因为对留有瘢痕的子宫来说，一是不能及时上环避孕，二是上环时容易引起子宫穿孔而危及生命。宜选择工具避孕。告知患者如有异常出血和(或)腹痛时及时就诊。
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