46 例股骨远端严重粉碎性骨折治疗体会

【摘要】  目的 探讨股骨远端严重粉碎性骨折的治疗方法。方法 对46 例股骨远端严重粉碎性骨折应用股骨远端髁支撑钢板内固定治疗，随访6～18个月，并分析骨折愈合及膝关节功能恢复情况。结果 所有患者骨折均在6～12个月内愈合，膝关节功能优19 例，良21 例，可4 例，差2 例，优良率86.9％。结论 骨折复位后一期植骨，用股骨远端髁支撑钢板内固定，是治疗股骨远端严重粉碎性骨折的较理想方法。

【关键词】  股骨远端骨折；股骨髁支撑钢板；植骨

          2003年3月至2007年12月收治股骨远端严重粉碎性骨折46 例，应用股骨远端髁支撑钢板内固定治疗并一期植骨，取得了良好的疗效。

1  资料与方法

1.1  一般资料  　　本组46 例，男40 例，女6 例；年龄20～66 岁，平均32 岁。左侧26 例，右侧20 例。交通事故35 例，重物压砸伤3 例，高处坠落8 例。骨折按AO/ASIF标准分型，A3型13 例，C2型10 例，C3型23 例。除5 例为开放性骨折外，余均为闭合性骨折。合并胫骨骨折11 例，骨盆骨折2 例，髌骨骨折4 例。1.2  治疗方法  　外侧入路显露股骨髁部及髁上各骨折片，先整复关节面以达到解剖复位，以多枚克氏针临时固定，留出置放钢板的位置。不影响放置钢板的情况下可先直接用加压螺钉固定大骨块，不必取出，初步使髁间粉碎骨折变成髁上骨折，再逐步复位股骨髁上各骨折块。充分利用大骨折块做解剖标志，尽量恢复骨皮质连续以保持股骨体长度，将髁部与骨干复位，于外侧安置股骨髁支撑钢板。在髁部钻孔测深后拧入适宜长度的骨松质加压螺钉，在骨干部位拧入皮质螺钉。在骨缺损处留出1～2枚螺孔，从髂骨取骨植骨，待植骨后再将螺钉拧入植骨块上。仔细修复髌上滑囊等软组织，常规放置闭式负压引流，48 h后拔除。术后1 d即行患肢股四头肌等长锻炼及踝关节伸屈运动，3 d后行膝关节主、被动锻炼，常规术前1 d及术后7 d应用抗生素。

2  结果  

  本组无切口感染，随访6～18个月，平均11个月。全部获骨性愈合，有1 例由于钢板长度不够而固定松动，骨折畸形愈合。膝关节功能按Merchan评分标准［1］，优19 例，良21 例，可4 例，差2 例，优良率达86.9％。

　3  讨 论  

  股骨远端的解剖是骨密质与骨松质移行部，其髓腔逐渐增宽，骨皮质渐薄，以骨松质为主，滋养孔多，血供丰富骨折生长快，骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮质、松质骨移行区易发生严重粉碎性骨折，骨片大小不等。由于松质骨压缩及开放骨折骨丢失而造成严重骨质缺损，需手术大量植骨。部分且由于严重粉碎，骨折线累及关节面，造成关节面的不平整，属于关节内骨折。治疗的关键是恢复股骨长度与力线、保持关节面平整、坚强内固定和早期功能锻炼。对于远端严重粉碎性骨折，非手术治疗难以达到理想的复位与固定效果，同时也难以行早期功能锻炼，造成伸膝装置黏连，致使膝关节功能障碍。

　　3.1  手术的主要目的及原则

　　手术的主要目的是清除关节内积血及碎骨片，行坚强内固定，恢复完整的关节面及正常的关节解剖关系，尽可能恢复下肢长度。而对于C3型及A3型骨折，髁上碎骨片较多者，保证股骨远端基本形态及力线即可，不应以破坏碎骨片的血供为代价而强求解剖复位。

　　3.2  选择可靠的内固定 

　　对于股骨远端严重粉碎性骨折，使用95°切割钢板在击入刃板时易造成两髁分离，特别是C2、C3型骨折，甚至使骨折更加粉碎。且角钢板易置于内翻或外翻位，从而导致膝内外翻畸形。且95°切割钢板在置入前尚需去除一定量的骨质，可能不利于骨折重建［2］。Merchan等［1］经过5年的随访指出，95°切割角钢板内固定术后优良率仅为52.3％，并发症高达37.5％。
  
　　DCS系统的髁螺钉为粗直径的松质骨加压螺钉，植入髁间能产生强大的加压作用，可使股骨髁间骨折块加压。植入髁间能产生强大的加压作用，但只适合于C1、C2型骨折。王治等［3］指出应用DCS治疗髁部

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