股骨颈解剖学上特点是骨质坚韧致密，峡部的横径也比成人小，儿童股骨颈头、大转子呈一片软骨，暴力自髋臼直接传导至大转子而减弱，因而只有暴力直接打击股骨颈才能使其骨折。另外，血液供应主要依靠旋股内外侧动脉在股骨颈基底部形成关节囊外动脉环，外侧颈升动脉是营养股骨头骨骺板的主支，圆韧带血管供血极少［2］。因此一旦发生骨折，特别是移位严重的骨折，导致的并发症较多，甚至可能发生股骨头缺血坏死、髋内翻畸形及骨骺早闭等症。早期移位和骨折的程度对股骨头缺血性坏死的发展起着决定性作用，故现对移位的儿童股骨颈骨折的认识趋向为早期复位，早期固定［3］。
3.1 儿童股骨颈骨折治疗方法的选择
术前应根据骨折类型、移位程度及骨折复位情况等来选择合适的治疗方法。
3.1.1 非手术治疗
对儿童股骨颈骨折闭合损伤无明显移位者应首选非手术治疗。非手术治疗具有无手术风险、处理容易、患儿痛苦小、易耐受等特点，但由于牵引时间较长，牵引过程中存在骨折再移位甚至手术的可能。因此，在持续牵引中应注意牵引体位是否正常、肢体有无过度牵引并定期复查X线片了解骨折愈合情况。本组采用早期髋关节穿刺减压、股骨远端外展骨牵引、辅以外展支具固定治疗经长期随访效果满意。但对有移位的不稳定型骨折，采用非手术治疗，其并发症明显高于手术治疗［4，5］，主要原因在于有移位的儿童股骨颈骨折，骨折复位固定比较困难，牵引治疗往往骨折复位不良，固定不牢靠，且住院时间长，患儿不能很好配合，中途容易发生再度移位，使骨折愈合不佳，很容易发生髋内翻、骨不连及下肢不等长等并发症。
3.1.2 手术治疗
对于儿童股骨颈有移位、不稳定性骨折的治疗，大多趋向于手术治疗，尤其是在X线机透视下，闭合复位、经皮克氏针固定治疗，取得很好的疗效，也符合微创原则。一般选择表面光滑内固定(克氏针、空心钉)，4 岁以内选用直径2.0～2.5 mm克氏针，4～8 岁选用直径4.5 mm空心钉，8 岁以上选用5～6.5 mm空心钉。
对于骨折移位明显、成角分离或闭合复位失败者，应及时采用切开复位内固定(空心螺钉、角钢板)或外固定支架治疗。本组使用空心钉作为内固定材料，空心钉有较大的直径，固定更牢靠，能够起到良好的铰锁作用。对采用单根空心钉还是用双枚钉固定目前也存在争论，通常4～10 岁的儿童由于股骨颈较细，采用单枚空心钉固定即可达到固定目的；对10 岁以上青少年常须采用两枚空心钉才能起到牢固的固定作用［2，3］。由于儿童股骨头骺在下肢纵向生长中13％～15％、并以每年平均3～4 mm速度生长，骺板损伤会影响儿童肢体的生长发育［4］，因此，儿童股骨颈骨折用空心钉固定不应穿过头骺板(Ⅰ型骨折例外)。
经皮克氏针固定、空心螺钉固定和外固定支架的相同优点为，a)可经皮或小切口在电视X线监视下进针，创伤小，对患儿生理干扰小，并可避免切开复位固定时可能对伤后幸存的供应股骨头血供的微小血管再损害；b)不穿透骺板，对骨骺干扰小［6］。但克氏针存在固定不牢固的缺陷，容易出现骨折不愈合，时间久后易出现脱出甚至穿破股骨头进入髋臼，并且需要石膏固定时间较长。故近几年来，空心螺纹钉固定或外固定支架应用越来越多。钉板系统(角钢板)固定创伤比较大，容易增加局部的二次损伤，影响局部血运，增加股骨头缺血性坏死的发生率，故较少用。
由于儿童天性好动，手术治疗后仍需使用外固定，采用外展支具固定，具有重量轻、护理容易、固定可靠等优点，比之石膏固定大大减少了并发症的发生率，明显减轻了护理难度，显著提高了患儿长期卧床舒适性，患儿及家长易于接受。
3.2 儿童股骨颈骨折并发症
3.2.1 儿童股骨头缺血坏死
儿童股骨头血供不同于成人，血供主要有3个来源，即：a)骨内动脉系统；b)圆韧带动脉系统；c)起自关节囊外动脉的颈升动脉系统。关节囊外动脉环后部主要由旋股内侧动脉的分支构成，前部主要由旋股外侧动脉分支构成。由于儿童期血供特点，圆韧带动脉的供血不足，外骺动脉易受损伤，囊内动脉环又多不完整，加之骨骺软骨板的阻隔，此时若主要血管损伤闭塞就极易造成股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折时，其周围的血管亦遭受破坏，关节内外血肿形成，压迫股骨头血供的血管，致股骨头血供障碍，极易发生股骨头缺血坏死等并发症。股骨头缺血坏死是儿童股骨颈骨折最严重的并发症，常于股骨颈骨折后1年内发生。
上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 骨科论文 >> 正文