>
2 手术方法
手术选择局部麻醉，常规使用止血带。手术方式基本按照A0技术进行，手术入路尽量从肌间隙进入，保护好周围的软组织。在清理骨折断端时，尽可能行骨膜外剥离,对骨折部位外的软组织及骨膜尽可能不剥离。骨折复位后,选择长度合适的LCDCP接骨板行内固定。当骨折靠近干骺端时，需将钢板进行塑形使其适应骨的形状与骨干贴切。在固定骨折时将其预弯塑形，对骨折端产生加压作用，减少钢板对侧骨皮质间隙，减少钢板应力集中，减少疲劳性断裂的发生。然后在加压孔位置钻孔，丝锥将骨皮质的钻孔旋出相应的螺纹道，再将螺钉拧入，产生对骨折部位的加压，每个螺钉穿透对侧骨皮质2～3个螺纹，产生良好的拉力作用。对较大的骨折块利用钉孔的倾斜角度，使螺钉斜向加压固定骨折块旋紧。小碎骨块复位或填塞于原骨折处。对于骨缺损严重的粉碎性骨折患者，取自体髂骨植骨。对于开放性骨折病人，均在伤后8小时内入院，污染程度轻，在严格的清创基础采用LCDCP内固定，使骨折得到良好的对位和固定，消灭了骨折端的反常活动，有利于骨折愈合和患者术后恢复。严重创伤患者以稳定生命体征治疗为主，择期手术。术后给予石膏托外固定同时复查X片(见图1～4)，早期做肌肉收缩和关节曲伸的被动锻炼，后期在保护下逐渐做主动锻炼。
结 果
本组病例全部获得随访，随访5～26个月，平均14.2个月。骨折愈合的影像学检查：骨折线消失、有外骨痂生长、接骨板位置无移动、螺钉无松动、拔出或断裂。根据术后复查X片的结果和临床愈合标准，30例中27例在术后6～18周(平均11.5周)得到临床愈合;2例粉碎性骨折和1例陈旧性骨折术后出现延迟愈合，需进一步随访观察。所有病例没有术后感染、骨不连、内置物断裂和神经损伤等并发症发生。
根据Miller等人的研究，内固定物取出时间为：股骨2年，胫骨1年，前臂及肱骨1.5～2年;影像学检查和临床观察是主要的判断依据。对于小儿或者青少年骨折患者，应及时提前取钢板。当患肢功能完全恢复后3～6个月，X线片示骨折完全愈合应及时取出钢板，否则由于坚强材料长期应力遮挡，有发生板下骨质疏松导致继发性骨折的危险。本组病例有3例分别于术后12、15、18个月来院取内固定，术中见接骨板周围有外骨痂生长，接骨板固定坚强，取下内置物后见骨皮质坚硬，无骨质疏松表现。总体上，LCDCP内固定治疗长骨干骨折疗效满意。由于本组病例较少，肯定的结论尚需进一步大样本病例或者多中心临床随机对照试验研究。
讨 论
内固定接骨板治疗骨折已经有100多年的历史。1895年Lane第1次介绍了金属板应用于骨折内固定，但是结构上的缺点和固定效果的不稳限制了接骨板的广泛应用。1949年Danis认识到在骨折断端需要压力，因此他设计出一端侧方有加压螺钉的接骨板来达到加压的目的[2]。此设计通过拧紧侧方螺钉加压，从而抑制了断端间的运动，增加了固定的稳定性，研制出骨折Ⅰ期愈合模型，他的革命性概念影响了接下来几乎所有类型的接骨板设计。在1958年，Bagby等[3]发明了一种动力加压接骨板(DCP)。DCP板上的螺钉加压孔有一倾斜角度，当螺钉拧紧时，板上加压孔允许螺钉在纵向滑行，导致骨断端产生相对移动，使得断端间产生加压。DCP的加压孔设计使得加压器最终被启用。尽管DCP称为动力加压板，但是只能得到某时期的静力加压。Ellis等[4]研究发现，在存在缝隙的粉碎性骨折模型中，螺钉尽量放置在接近骨折位点处才能最小化DCP板所受的应力。在没有缝隙的解剖复位的骨折模型中，间距宽的螺钉或者是远离骨折位点的螺钉才能最小化DCP所受的应力。
随着BO生物学接骨概念的提出，骨折治疗原则从坚强内固定走向减少软组织受损，维持骨折对位对线，促进骨痂形成的相对稳定的生物学内固定。AO系列接骨板螺丝钉坚强内固定主要的问题是板下的骨质疏松问题,骨板去除后可能再次骨折。究其原因有两个理论[5]，第1个理论是应力遮挡效应引起力学性骨损失。然而，有实验结果表明，用柔软的塑料骨板并不能改善骨损失的现象。因此，Perren研究小组提出第2个理论，再次骨折的形成是由于广泛的骨与接骨板之间的接触，影响皮质的血流灌注，导致骨皮质坏死。LCDCP的设计应运而生，Perren研究小组认为板底的凹面设计，可以减少骨板间近50%的接触，达到减少板对骨皮质血流的影响，从而减少皮质坏死和再次骨折的发生。骨皮质血流研究表明，板下区域的短暂缺血期是导致局部骨质疏松的重要因素，而LCDCP板可以明显减少骨皮质缺血，并且影响到术后8、12周的低强度血流再灌注[6]。另外，传统DCP在塑形时通过螺孔区域导致局部高应力。LCDCP由于螺孔之间的凹面设计，因而更容易塑形，
上一页 [1] [2] [3] 下一页
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 骨科论文 >> 正文