经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折de临床分析

　　3 讨论

　　在过伸体位下,前纵韧带上张力增加,形成力矩效应,促使压缩椎体的丢失高度恢复和已压缩的骨组织体积增大,加之椎间盘的牵拉作用,故在过伸体位时韧带、椎间盘对椎体复位的张力为整体性质,使椎体复位具有均匀、稳定的特点。在椎体压缩骨折后,压缩区的骨质密度较周围已疏松的骨质密度高,故在行PVP 手术注射时,PMMA 易流向周围骨质密度较低的未骨折区域,以致压缩区的微小骨折并未得到加固和稳定，因而致PVP 术后症状缓解不理想[1 ] 。而在过伸状态下,通过韧带、椎间盘的牵拉作用,可使压缩区的骨质密度恢复正常或降低,甚至在压缩区的局部形成空腔。在这种情况下,推射PMMA 时所需的压力降低，也可降低渗漏的风险。而PMMA 更易向压缩区流动，有效地固定压缩区的微小骨折，使PVP 术后症状缓解更加理想。Teng 等[2 ] 临床研究证实PVP术能使75 %的压缩椎体恢复一定高度, 而资料显示在过伸状态下行PVP术,可使椎体高度平均恢复4.3 mm ,使Cobb角平均恢复11°。因此过伸体位下行PVP 术在恢复椎体高度、矫正后凸畸形上可能会更有优势。而Schlaich 等[3 ] 经过研究发现椎体高度的恢复对减少椎体骨折后的后凸畸形及与畸形相关的后遗症有潜在的好处。因此对高龄、全身情况差不适合长时间手术，经济条件差者可采用PVP。

　　有学者对PVP治疗合并囊腔样变的骨质疏松椎体压缩骨折进行了研究[4]。PVP 和PKP均能部分恢复了塌陷椎体的高度，后者略多于前者，但是恢复的这些高度及两种方法在恢复椎体高度方面的差异在脊柱生物力学中有多大意义目前仍然不清楚。Ingo 等[5]对40 例原发性骨质疏松椎体压缩骨折患者PKP 后12 个月的随访研究表明，高度重建与临床疼痛或躯体功能之间无显著相关性。如果仅从止痛效果这一点来讲，PKP 并不具有显著优越性。因此，PKP 仍需进一步基础实验和临床研究，以充分证明其重建椎体高度的意义。

　　对椎管后壁有骨折者和严重的急性爆裂性椎体骨折列为相对禁忌证[6] 。然而我们认为椎体压缩超过75% 并非绝对禁忌证，尤其在椎体骨折发生1～2 周内,行过伸体位复位仍可使椎体高度得到明显恢复,再行椎体成形术治疗疗效同样良好[7] 。但此时骨水泥渗漏的风险加大，特别是骨水泥椎体外渗漏较为常见。本组中发生21 例，但未造成严重后果。为防止其发生,除了推注骨水泥时严密透视监视外还可采用下列措施：根据CT所提示的骨折处穿刺，穿刺到达预定位置后,先向骨折裂缝处缓慢推注入少量稠度较高的骨水泥或根据Greene等[8]发明的“蛋壳技术”方法，先靠近骨折处，少量推注PMMA，以封闭骨折裂缝，等待3～5 分钟,待骨水泥聚合变硬后，在监视下再次推注PMMA，完成PVP手术。

　　渗漏的途径大致有2 种：①PMMA 直接渗漏到椎旁组织中，包括进入椎旁软组织、椎间盘、椎间孔和椎管内，一般不会产生临床症状。②PMMA 注入椎体中央静脉后弥散入各级血管，凝固后引起血管栓塞。椎旁静脉丛栓塞是PMMA 在引起血管栓塞中最常见的，也是PMMA 渗漏最常见的并发症。少量PMMA 栓塞可不产生症状。PMMA 较稀时，可随血流转移至腔静脉，形成静脉血栓，当转移至肺动脉时，可并发肺栓塞，这是最严重的并发症[9]。减少渗漏并发症的预防策略：①术前应作CT 和MRI 检查，明确椎体破坏程度，后壁是否完整，骨折是处于急或慢性期具有重要的作用。②椎弓根穿刺针须穿刺至椎体的前1/3

　　处。骨水泥椎体内推注常有一定的阻力，如阻力突然消失则提示椎体破裂，必须立即停止注射。③PMMA 的注射必须在黏稠期内进行。④不应强求骨水泥的注入量，控制骨水泥的注入量是避免骨水泥渗漏的关键，骨水泥的注入量和病人的疼痛缓解程度并不呈正相关，而和骨水泥的渗漏呈正相关。我们的经验也证明了这一观点。⑤PMMA 的推注不应过快，应边推边观察。

　　目前对于椎体成形术后椎体高度长期保持的问题,多数学者认为与手术时使用的填充材料有关。传统手术使用的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯PMMA)，不会有新生骨长入，同时

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