天开始使用持续性被动运动( CPM)装置锻炼膝关节屈伸,具体活动范围根据骨折类型、术中内固定稳定程度及术中被动活动范围而定。术后2周伤口拆线。
1.3 结果
手术刀口长度平均7～9 cm，手术时间平均50～70 min，术中出血约50～100 mL。20例患者中17例获得8～12个月的随访，骨折均顺利愈合，有1例出现术后刀口瘢痕。根据术后恢复评定依照按照改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评估标准[2]，从膝关节活动范围、疼痛、工作、萎缩、助行、渗出、打软、上下楼梯8方面进行评估，28～30分为优，20～27分为良，≤20分为差。本组病例中, 优11例，良9例，差1例，优良率为95.2%。
图1 髌骨前正中切口入路示意图(略)
2 讨论
2.1 前正中切口的膝关节解剖学基础
髌骨前的血管神经走行主要为纵行，横切口易更多的损伤这些结构。膝降动脉在膝前并在髌周形成网，横切口易损伤该血管网导致髌骨缺血坏死，而前正中切口则可避免损伤膝降动脉的髌下支及隐神经,减少并发症[3]。隐神经髌下支在膝关节囊内侧面外下方，分为上下两支横跨髌韧带向外行走，分布到膝关节外侧，且走行较为固定，并有膝降动脉髌下支紧密伴行。隐神经的髌下支从内侧穿到胫骨的前外侧面支配髌骨远端的感觉，沿皮下组织行走,若横切口时易损伤该神经。横切口术后出现膝关节切口外侧麻木并不少见，这与隐神经髌下支受损有关。膝前内侧切口或髌骨前下方横弧性切口、“U”形切口比膝前中线切口更易损伤此神经。
2.2 前正中切口在术野显露方面的优势
对切口的选择，考虑的首要因素是显露[4]。因为髌骨骨折是关节内骨折，手术目标是解剖复位，恢复髌骨关节面的平整。所以手术切口首先要满足显露充分、方便操作的要求。克氏针张力带内固定术是治疗髌骨骨折的基本方法,克氏针多是平行于髌骨纵轴或是平行于下肢力线的方向，前正中切口与克氏针穿入髌骨纵轴的方向一致，该术可以充分显露上下极，在穿针时无障碍，方向准确,向其上下内外做充分的游离显露，能够同时从髌骨的两侧直视下完成髌骨关节面的解剖复位，同时也为周边缝合环扎提供充足的缝合空间。传统的髌骨前下方横弧形切口由于上下皮瓣堆积、局部肿胀软组织的阻挡，克氏针极易由前上穿向后下,误入髌下脂肪垫内或进入膝关节腔内，一次钻入成功率不高，多次穿入会给骨块造成破坏降低骨块的牢固性,特别是对粉碎骨折更为不利。
2.3 术后锻炼的优势
直切口顺下肢肌纤维走行，张力小，对屈膝锻炼影响不大。横切口与关节活动方向垂直，伸屈明显牵拉刀口缝线，不利于早期功能训练。切口瘢痕的形成取决于刀口和张力大小，横弧形切口相对长，屈膝时机械张力大，其形成瘢痕增生的机率高于直切口[5]。本组病例中，采用直切口患者术后第3天开始功能训练时，医生不担心刀口张力影响缝合线问题，虽然我们没有进行统计学对照，但横弧形切口在术后早期关节功能锻炼时缝合线承受较大的张力是显而易见的。
综上所述，直切口的切口小，但足以满足髌骨骨折切开复位内固定的显露需求，同时，创伤小，术后膝关节功能恢复快，出现瘢痕增生的机率小，直切口与膝关节置换手术的标准切口基本吻合，即使不为关节置换考虑，也应首选。虽然横弧形切口创伤较大，术后膝关节功能恢复较慢，出现瘢痕增生的机率大，但在膝关节皮肤存在开放伤口或骨折类型不能选用直切口时，横弧形切口仍具有很高的实用性。所以，对于一个具体的病例而言要全面考虑其实际情况选择切口。
【参考文献】
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[4] James E, Carpenter. Fractures of the Patella[J].Bone Joint Surg Am，1993，75(10)：15501561.
[5] 王骏飞，熊进，骆东山. 髌骨骨折切口选择对术后瘢痕增生及关节功能影响[J]. 中国临床医学，2006，13(5)：814815.
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