吻合腓肠外侧血管的髂骨瓣移植修复小腿骨 皮 缺损

　　3 讨论

　　3.1 胫骨骨皮缺损的治疗选择 四肢骨缺损为骨科临床的治疗难点, 随着伤情日趋复杂，四肢外伤性骨缺损合并血管损伤、软组织缺损的病例日益增多。尤其在小腿，因局部解剖学方面的特点，使胫骨缺损合并血管、软组织缺损更为常见。绝大多数骨缺损使骨折处难以愈合, 需采用骨移植以促进骨折愈合。临床常用的骨移植包括：髂骨、腓骨、肩胛骨等。髂骨属于皮质-松质骨类型，骨质比较疏松，可塑性大，骨愈合能力强;髂骨前部可取的直线长度约10cm，带有髂嵴的髂骨瓣，有较好的承重作用;髂骨位置隐蔽，切取后对功能无明显影响，病人乐于接受;且髂骨可同时与其表面皮瓣一同移植。由于这些优点，髂骨是最常用的骨移植体。通常受区骨缺损在4～8cm范围内选用带血管游离髂骨瓣治疗[1]。该法体位方便, 具有血管蒂管径粗, 主干长，行程恒定，供血范围大， 从髂前上棘处开始, 主干血管共有 7～ 11个分支血管依次从髂嵴内唇上缘进入髂骨, 所以在血管蒂长度保证的范围内设计骨瓣, 其血运是有保障的[2]。且以旋髂深血管为蒂可行带血管的髂骨皮瓣移植，其中1例骨瓣切取10cm、皮瓣取到20cm×10cm，没发生皮肤坏死。

　　3.2 受区血管的选择 在修复小腿组织缺损时，受区血管选择的原则应是保证移植组织瓣有良好的血运，同时对肢体的血供影响较小。临床常用的小腿供血动脉有以下数条：胫前动静脉、胫后动静脉、腓肠肌营养血管、膝内侧动静脉和股动脉[3]。对于合并小腿血管大段损伤或缺损的病例，血管吻合存在较大的难度。游离的髂骨瓣血管蒂与同侧胫前或胫后动脉吻合，可能对肢体的血供造成危害;髂骨瓣血管蒂与健侧胫后动脉桥式吻合，此术式创伤大，不仅破坏了健侧胫后动脉，而且移植的骨瓣需要长时间的血供，术后需要长时间固定双下肢[4];受区血管选用外侧腓肠肌营养血管，采用自体大隐静脉桥接血管缺损，虽然增加了两个吻合口，但手术损伤小、风险低。另外，旋髂深动脉起始处外径平均2.9mm[3],腓肠外侧动脉起始处外径平均2.7±0.2mm[3],各有2条伴行静脉，供、受区血管口径基本相同，便于吻合。

　　3.3 检测皮瓣的临床意义 由于小腿软组织水肿，皮肤弹性差，可伸缩性小，加之移植髂骨本身的弧度及周围携带的肌肉组织，使得骨移植后受区创面闭合困难，因此，不管皮肤是否缺损，我们采用髂骨移植的同时携带皮瓣，这样就使得创面的闭合更容易。携带皮瓣的另一个优点是：由于检测皮瓣与移植的髂骨的血供同源，术后通过观察检测皮瓣的血运，即能连续、实时、重复地监测移植髂骨的血供，以便能及时发现、及时治疗血供的障碍，保证移植手术的成功。

　　【参考文献】

　　1 王成琪，陈中伟，朱盛修. 实用显微外科学.北京:人民军医出版社, 1992，646.

　　2 汪华侨, 陈清旋.吻合旋髂深血管骨瓣的应用解剖.中华显微外科杂志,1997,20：206.

　　3 任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学.北京：军事医学科学出版社，2004，332-335;192;334.

　　4 谭海涛，林源，江建中，等.游离股前外侧皮瓣与健侧血管桥接修复下肢严重毁损伤.中华显微外科杂志，2002，25：71-72.

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