开窗技术 治疗老年退变性腰椎管狭窄症的安全性及疗效

　　2 结果

　　2.1 术前风险评估

　　ASAⅠ级8例，ASAⅡ级56例，ASAⅢ级16例。64例患者合并1个或1个以上其他基础病，包括：39例高血压、17例心脏方面疾病、9例肺部方面疾病、6例糖尿病、6例尿路结石、4例胆道结石、4例骨关节炎、4例肿瘤、4例脑梗死恢复期、3例帕金森病、1例美尼尔综合征、1例甲状腺功能低下。

　　2.2 围术期情况

　　估计失血量50～1 060(平均238.1) ml。3例患者平均输入567 ml全血，8例患者输入1或2 U红细胞悬液，输入3和4 U的各1例，其余丢失量均用晶体液补充。术中和术后出现低血压状况各1例，经输血和补液后恢复。手术时间30～390(平均112.3) min，住院天数11～35(平均18.4) d。

　　2.3 临床随访效果

　　随访37～108(平均67.6)个月，优良率为68.8%，其中优45例(56.3%)，良10例(12.5%)，可20例(25%)，差5例(6.3%)。64例(80%)患者对初次手术满意。不同ASA分级患者的优良率(χ2=1.496，P=0.266)及满意率(χ2=0.145，P=0.757)没有明显不同。把不同减压节段数目的患者进行统计学分析发现，随访时间各组无显著差异(χ2=1.696，P=0.428)，但3节以上的患者手术时间明显比单节或双节的长(χ2=7.972，P=0.019),且其临床效果差(优良率：χ2=10.314，P=0.006;满意率：χ2=9.669，P=0.008)，单节与双节之间没有明显差异，见表1。表1 手术节数与疗效及其他手术因素的关系(略)

　　2.4 并发症情况

　　没有发生住院期间或出院后1年内死亡病例。32例(40%)患者发生过至少一种围术期并发症。5例(6.3%)主要并发症经再次手术后好转，其中3例减压失败(指初次手术后患者症状不缓解，甚至加重，需要再次手术治疗)，2例螺钉位置不良。27例(33.8%)次要并发症，经对症及内科联合处理后恢复，对腰椎术后康复无明显影响，其中1例硬脊膜撕裂患者出现脑脊液漏，未发生感染，经过保守治疗后痊愈。次要并发症包括：尿潴留20例、不完全性肠梗阻7例、休克早期2例、伤口感染1例、尿路感染1例、深静脉血栓形成1例、压力性溃疡1例、上呼吸道感染1例、急性肠炎1例、硬脊膜撕裂1例及意识错乱1例。不同ASA分级患者的并发症发生率(χ2=0.551，P=0.934)无显著性差异。

　　3 讨论

　　DLSS是老年人的常见病之一，随着老年人口的增加，手术治疗的病例也会越来越多〔3〕。老年DLSS患者常常合并有其他基础病，心脑血管和肺部方面疾病最常见，糖尿病也不少见。本组80例患者中，前两位的基础病是高血压及心脏方面疾病，与文献报告一致〔1，4〕。

　　Katz等〔5，6〕先后报道了有严重基础病和功能残缺的腰椎管狭窄症患者，其长期手术效果差，满意率也低。Li等〔7〕分析全美1993至2002年间住院的471 215例非融合手术治疗腰椎管狭窄症的病例，发现并发症发生率和住院死亡率随年龄和基础病增加而增加，其中有3个以上基础病的85岁以上患者，并发症发生率和住院死亡率分别为18.9%和1.4%，没有基础病的85岁以上患者分别为14.7%和0.22%，没有基础病的18～44岁患者分别却只有6%和0.05%。Deyo等〔8〕报告75岁以上的老龄患者腰椎手术的并发症可高达18%。而Charles等〔9〕总结了近年来6篇文献发现，只要病例选择恰当，手术治疗老年人腰椎管狭窄症是安全而有效的。Kim等〔10〕调查1 015例手术治疗的老年人腰椎管狭窄症患者，10年以上的生存率达87.8%。本组未发现围术期死亡或瘫痪病例，主要并发症为6.3%，比Cassinelli等〔4〕报告的3%高，可能与减压失败率发生较高有关;次要并发症为33.8%，与Cassinelli等报告的30.7%(固定组)和31.9%(非固定组)相当，主要为尿潴留和不完全性肠梗阻，可能与麻醉有关。本组病例也反映，患者术前风险评估级别越高，围术期并发症发生率、复发或残余症状恶化率有增加趋势，且长期疗效相对差，虽未发现有统计学差异，可能与ASAⅠ、Ⅲ级的病例数不多及没有高龄患者(≥80岁)有关。因此，对于高龄的、术前有基础病的患者，手术指征要严格把握，慎重衡量手术利弊，即使是利用创伤相对较少的“开窗技术”，仍要做好充分的术前评估和准备，以减少围术期的并发症发生。

　　关于减压节段数对患者疗效的影响，文献也有类似报道，需长节段减压的患者，主要并发症发生

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