疏松性下肢骨折的内固定治疗

　　1.2.3 骨水泥应用技术 对于严重骨质疏松的老年性股骨粗隆周围不稳定性骨折患者，如果没有更好的办法可选择，可用骨水泥加固。骨水泥注入股骨头对固定装置的稳定性有明显的改善[17]。使用聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)较钙磷骨水泥(CPC)加固可明显增加内植物对骨的把持力[18]。骨水泥技术对内固定的远期疗效也具有明显影响。在模具骨中的力学测试表明：在骨水泥面团期打入的螺钉比骨水泥拉丝期及坚固期打入的螺钉有更大的把持力，坚固期打入的螺钉对骨的把持力最小[19]。

　　2 股骨远端骨折的内固定治疗

　　股骨远端骨折指股骨下端15cm以内的骨折，约占整个股骨骨折的4%。由于骨折靠近膝关节，保守治疗难以恢复膝关节的活动度和功能，骨折畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高。除单纯的无移位骨折外，对所有股骨远端骨折均应采用手术治疗。可选用的手术内固定方法有：以钢板为基础的偏心型固定和以髓内钉为基础的中心型固定两大类[20]。

　　2.1 偏心型固定

　　2.1.1 动力髁螺钉(DCS) DCS是20世纪80年代末AO学派发明设计的内固定装置，该装置固定牢靠，便于膝关节早期功能活动和患肢早期负重活动，减少了手术并发症的发生率，尤其适用于骨质疏松患者[21]。一般认为，如可用于髁上固定的远端骨折块若大于4cm则可选择DCS。Baumer等治疗超过65岁患者87例，获得了满意疗效。其优点为操作简单、固定牢固、增加了强度、减少了有害应力以及降低了手术及住院时间[22]。Pritchett等治疗23例疏松性股骨远端骨折，术后患者功能优秀及良好率达到74%[23]。

　　2.1.2 钢板螺钉固定系统 对于髁部完整骨折块小于3～4cm的骨折及合并关节内大量粉碎的骨折，可使用髁部支撑钢板。如果外侧应用支撑钢板后出现内侧不稳定，则可加用内侧支撑钢板。微创固定系统(LISS)钢板采用单侧皮质锁定螺钉和经皮固定,其改善了内植物的生物及力学特性,在较好的保护软组织同时因其弹性可刺激早期骨痂形成 [24]。单侧皮质螺钉使髓内循环损伤减小变得可能，是一个重要的改良技术[25]。LISS主要优点在于：①钢板配有精确的安装模具，可以在远离骨折的创口插入，锁定螺钉经皮拧入，减少了创伤和血供破坏，减少手术时间及感染发生率;②符合生物力学原理，为骨折早期愈合提供了条件，可以减少因螺钉拧入造成的骨折复位丢失;③钢板和螺钉浑为一体，组成了一个内置的内固定支架，保证了螺钉在轴向和成角方向的稳定，螺钉锁定后不易拔出[26]。因此，LISS特别适用于骨质疏松患者。近期有很多报道LISS较传统内固定有明显优势，对疏松性骨折的治疗经验令人鼓舞[27，28]。

　　2.2 中心型固定

　　股骨逆行交锁髓内钉(GSH)：GSH已被广泛应用于临床。它符合股骨的生物力学特点，固定确实牢靠，对骨折断端的血供影响较小，且能使患肢尽早活动，被称为“生物性固定技术”。它是承载负荷型而不是遮挡负荷型内固定物 [29]。如老年人及骨质疏松患者的股骨远端骨折不适合传统的加压固定，GSH是一种可行的选择。Perren等应用GSH治疗三例骨质疏松性股骨髁上骨折的老年病人，术后骨折完全愈合，此技术具有极好的生物力学性能及较少的软组织破坏，但GSH的关节内入口有可能引起膝关节僵硬和髌股关节问题[30]。能用顺行交锁髓内钉固定的骨折尽量不用GSH[31]。

　　3 结语

　　在骨质疏松患者脆性骨折的治疗中增加骨折端稳定性、增强固定材料在疏松骨质中的把持力、尽可能的保护骨折愈合环境以及促进骨折早期愈合一直是疏松的脆性骨折治疗的要点，近来在治疗中越来越多的使用微创、骨水泥、锁定等技术努力达到治疗的需要，但仍有部分患者在临床治疗中发生内固定失败、骨折移位等并发症。随着现代生物学材料的不断发展、固定技术及理念的不断更新及临床经验的不断积累，疗效将进一步提高。

　　【参考文献】

　　1 蒋尧传，唐志宏，辛桂桐，等.老年髋部骨折的手术治疗[J].骨与关节创伤杂志,2003,18(10)：670-672

　　2 Toh EM, Sahni V, Achary

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