高龄髋部骨折外科治疗现状与进展

　　6 外固定支架

　　外固定支架主要应用于治疗严重多发创伤及老年体弱多病，无法耐受内固定手术的患者。Parker等〔20〕认为其优点是手术操作简便，创伤小，恢复快，效果与滑动髋螺钉相似。但由于影响术后功能锻炼，而且针道感染等并发症得不到妥善地解决，外固定架在股骨转子间骨折中的应用范围越来越小。

　　7 人工关节置换术

　　人工关节置换术主要应用于严重粉碎股骨转子间骨折并伴有严重骨质疏松的患者，而对股骨颈骨折GardenⅢ、Ⅳ型，对于高龄体弱、预期生存5～10年、无手术禁忌证的患者，单纯行人工股骨头置换是一种安全、可靠的选择〔5〕。年龄相对较轻，健康状况较好的患者，应行全髋置换，可减少卧床时间，早期下地部分或全部负重。但股骨转子间骨折常累及股骨矩，使得人工关节置换后的稳定性降低，因此适应证的选择非常严格。Rodop等〔21〕报告以骨水泥型双极股骨头假体置换治疗54例老年股骨转子间不稳定骨折，有7例术后4月内死亡，4例大转子骨折不愈合，5例下肢不等长，有1例术后1年出现深部感染。Subasi等〔22〕认为对原有同侧髋关节骨性关节炎的股骨转子间骨折者可考虑行全髋人工关节置换术，但是如果全身情况暂时不允许或患者血流动力学不稳定，可运用外固定器对骨折临时固定，外固定器去除后，抗生素抑制下如细菌培养阴性，而且随访至少15 d以上，可Ⅱ期行假体置换术。

　　8 AO加压螺钉内固定

　　AO加压螺钉内固定操作简单，时间短、创伤小、费用低，对于合并有重要脏器严重功能不全，经济状况不佳者，不失为一种安全、简单而有效的治疗方式。但患者较长时间卧床易引起并发症，而且骨不愈合和股骨头坏死的发生率较高。对年龄在65岁以下的新鲜骨折，骨折类型为GardenⅡ、Ⅲ型，病人又不愿意行人工关节置换，宜选用AO加压螺钉内固定。

　　9 小结与展望

　　综上所述，对于股骨转子间骨折采取何种治疗方式应酌情而定。一般认为髓内固定对骨折端血运干扰小，手术创伤轻微，骨折愈合率高，允许患者更早的进行功能锻炼。但髓内固定手术操作要求较高，髓内钉操作技术的学习曲线较长。所以，对于稳定的A1、A2型股骨转子间骨折使用DHS等髓外固定即可，尤其是A2型。而对于不稳定的A2、A3型骨折，特别A3型逆转子骨折，由于髓内钉属中心位固定而具有很好的抗弯能力，应视为首选，经济条件不允许时也可以酌情选用DCS。对于髓内固定系统，PFN较Gamma钉具有更好的生物力学特性，并发症也更少。明显骨质疏松的老年人，DHS和PFN的拉力螺钉对骨的把持力差，术后易产生螺钉退出、切割股骨头和髋内翻等并发症，故对于严重骨质疏松的患者应避免单独使用。而由于整个髓腔内的负荷一致，髋栓钉对骨的把持力好，并且创伤更小，手术时间更短，EPFN更符合骨折的生物学固定(biological osteosythesis，BO)原则，也更适用于明显骨质疏松的老年转子间骨折患者，只是昂贵的价格限制了其临床推广，而且其长期疗效还有待进一步评估。对于全身情况差难以耐受手术的可以酌情选用外固定架，股骨转子严重粉碎的可以选用人工关节置换，但均应严格掌握适应证。对于老年股骨颈骨折的治疗方案应依据患者的年龄，骨折类型，全身健康状况，治疗费用，患者及家属的要求等因素而选择不同的治疗方法。股骨颈骨折的老年患者首选人工全髋关节置换，能更好地为患者恢复生活和工作能力。对于高龄，身体条件较差不能耐受较大手术的患者可行人工股骨头置换术。老年患者身体耐受性差,对围术期治疗提出更高要求。对年龄在65岁以下的GardenⅡ、Ⅲ型新鲜骨折，或年老体弱的GardenⅡ型骨折患者，病人又不愿意行人工关节置换的，可采用AO加压螺钉内固定，为患者创造一个骨折愈合的条件。

　　总之，老年髋部骨折手术治疗是可行的，外科治疗成功的关键是严格把握手术适应证，准确选择手术方式，精心处理围术期。手术方式的选择应综合考虑患者的年龄、骨折类型、骨质疏松情况等因素。近来导航系统的应用大大提高手术操作的准确性。个体化，微创化，导航化将是未来的发展方向。

　　【参考文献】

　　1 Haentjens P,Autier PP,Barette M,et al.The economic cost o

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