中的主要并发症;②术后易发生远端股骨干骨折，而且常出现邻近区域疼痛。有文献报道，Gamma钉末端股骨干骨折发生率高达18%〔10〕;③单个股骨颈螺钉防旋能力差，且如果股骨头内拉力螺钉位置不佳，有一定比例螺钉切割股骨头脱出。尤其对于骨质严重疏松的老年患者，更容易导致拉力螺钉在股骨头、颈部切出和髋内翻。Friedl等〔11〕认为，骨折端塌陷、加压螺钉切割股骨头等并发症的发生与骨折端存在潜在旋转性及剪切力有关。此外，生物力学试验显示，Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布，但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割，而且Gamma钉的髓内钉外翻角度过大形成了三点固定，髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因〔12〕。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。
4 PFN
1996年，AO/ASIF针对Gamma钉的一些设计缺陷改良设计出PFN。与Gamma钉相比，PFN具有以下优点：①符合生理负重力线，可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷，股骨距区的压应力减少至几乎为零〔13〕;②髓内钉直径及外翻角减小，不必扩髓，操作更简单;③主钉增长，且增加了远端交锁孔与主钉远端距离，锁孔改为滑动孔，减少了因应力集中造成股骨干骨折的发生率;④股骨颈近端增加了1枚直径6.5 mm防旋髋螺钉，钉板骨接触界面更大，平均力臂减少，防短缩和旋转能力更强，而且降低了髋内翻及螺钉切割股骨头的发生率;⑤在髓内钉杆上分别设计动力和静力交锁孔，增加了髓内稳定性。以上设计使得PFN保持了Gamma钉创伤小、允许患者早期功能锻炼的优点，并且较之Gamma钉有更好的动力作用〔14〕，并发症的发生率也更低〔9〕，较适用于不稳定的股骨转子间骨折、逆转子间骨折以及高位股骨转子下骨折。
PFN也存在一些问题：①在股骨颈侧正确的平行插入2枚螺钉有一定难度，尤其是对于股骨颈较短、股骨颈平均直径较小的、身材短小的中、老年妇女，而且2根动力螺钉间的骨质容易退化有出现股骨头坏死的危险;②PFN长且弧度大，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，否则，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成远端的骨折。PFN内固定技术的手术操作方法与DHS相比并不复杂。因为手术过程中不需广泛剥离软组织暴露骨折端，手术切口相对小，手术创伤小。如果操作熟练的话，可以明显的缩短手术时间，减少术中及术后的出血量。刘奕等〔15〕认为PFN手术操作中需正确处理几个要点，不然易出现一系列的术中及术后并发症。①主钉的进钉点：正确位置应在大粗隆顶点偏内缘，顺此点进入正好位于股骨近端髓腔外侧缘向近端延长线上。而PFN主钉的4°～10°内外角度正好使插入后的钉体位于股骨近端髓腔中央。②拉力螺钉和防旋螺钉的置入位置：拉力螺钉的正确位置应是正位片位于股骨颈下1/3轴线上，侧位片位于股骨颈中央;这样既能合适置入防旋螺钉，其又紧贴股骨距和压力骨小梁，使该处成为中间受力的重要支点。操作时要控制主钉的插入深度，用手推入，避免锤击，减少股骨近端骨折的可能性。此外拉力螺钉尖端最好至股骨头软骨下1 mm左右，如果螺钉太短未穿过骨小梁较少的Ward三角区则不能发挥坚强的内固定作用。③牵引体位采用上身向健侧倾斜15°位虽然有利于操作，但有可能引起髋内翻，若电透发现复位不理想应采用中立体位。
5 可膨胀股骨近端髓内钉(EPFN)
EPFN由以色列Disc O Tech公司于1999年开发并逐渐应用于临床骨科，它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成，必要时还可以在股骨头内植入1枚锁钉，通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。
与其他髓内固定相比EPFN具有以下优点：①生物力学实验显示髋栓钉的拉力与普通螺钉相似，但髋栓钉的抗扭转稳定性是普通螺钉的5倍〔16〕，而且髋栓钉膨胀后周围的骨矿物质密度(BMD)增加，而普通交锁钉周围的BMD减少，增加的BMD潜在地增强了髋栓钉的固定，因而大大降低了螺钉切割股骨头脱出的发生率〔17〕;②髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密贴服，负荷沿着钉体全长均匀分布于钉骨界面，使应力均匀分布于整个骨干，因而整个髓腔内的负荷是一致的，不同于普通交锁髓内钉依靠三点固定原理，导致应力过于集中于锁钉，而且EPFN允许主钉沿着髓腔小范围的纵向移动，因而避免了远端股骨干骨折的危险;③不论病人的髓腔大小、骨质疏松程度有多大差别，都能通过主钉和髋栓钉远端的膨胀与髓腔和股骨头骨质紧密贴服，保证固定的可靠性〔18〕;④任意扩髓，无需远端锁钉，手术操作简化，同时避免了扩髓及锁钉缺乏或故障引起的相关并发症。Hopp等〔19〕报道应用EPFN治疗老年转子间骨折3
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