.0～3.5mm，长度26～28mm的椎弓根螺钉2枚，将钛板预弯、固定。以尖嘴咬骨钳将寰椎后弓及枢椎椎板骨皮质咬至点状出血的粗糙面，取髂骨20～30g松质骨，制作成3.0cm×0.2cm×0.2cm骨柴及2.0 mm×2.0mm×2.0mm颗粒状骨，先以骨柴纵行置于寰椎后弓及枢椎椎板之间，然后以颗粒状骨充填，稍施加压力，表面覆盖可吸收性纱布，逐层缝合。术后24～48h拔出引流条，72h不带围领坐起或下地活动。
2 结果
2例术后出现枕大神经痛，经对症治疗1个月后痊愈;2例螺钉穿破寰椎左侧椎弓根外侧壁，未发现脊髓、椎动脉损伤。所有患者X线片示寰椎完全复位，枢椎齿状突骨折处对位良好。CT示螺钉与椎动脉的脊髓位置关系良好。随访时间8个月～6年2个月，平均10.6个月，均获得骨性融合，未发现钉板断裂。按JOA评分标准，优31例，良14例，可2例，差1例，优良率93.75%。
3 讨论
3.1 寰枢椎经椎弓根固定的优越性 寰枢椎不稳定将使颈脊髓处于高危状态，多数患者需要外科治疗，通过固定、植骨、融合使寰枢椎得到稳定。坚强的内固定是寰枢椎植骨融合的基础。寰枢椎融合的方法较多，每种方法均有自己严格的适应证[1～9]。寰枢椎椎弓根钉板固定可使寰枢椎即刻得到坚强的三维固定，为植骨融合创造了有利条件。该方法优点：①进钉点及进针方向明确，个体化较强;②钉与钛板的固定方便，操作相对容易;③螺钉长度较侧块钉长，把持力更好;④直视下操作，安全性较高，不容易损伤椎动脉、脊髓、C2神经根及其静脉丛[10～12]。
3.2 寰椎椎弓根的植钉方法
寰枢椎经椎弓根固定术操作的关键是准确的植钉技术,植钉的成功取决于4个因素：①无血条件下的充分显露;②进钉点的准确定位;③螺钉向内倾斜的角度;④螺钉向头尾端倾斜的角度[13～22]。进钉点的正确选择是首要因素。个体间寰枢椎椎弓根的体表投影存在差异，难以确定固定的解剖标志及数据，因此，对每例患者应采用个性化设计，术前行寰枢椎薄层CT检查，根据CT片测量确定进针点及进钉角度。
寰枢椎定位导向器由游标卡尺改制而成，上方有以毫米为单位的钢尺，两侧向下有可以伸缩的两个臂，长臂的顶端设有量角器。使用时，先根据术前测量数据，在钢尺上定好寰枢椎后正中到拟进针点的距离。然后，以短臂尖端卡在寰枢椎后正中，以一长臂尖端卡在拟进针点处，穿破骨皮质。根据术前测量的进钉角度，在长臂顶端的量角器上找到正确的角度后，缓慢打孔、扩孔、植钉。
3.3 寰枢椎椎弓根内固定的合并症及防治
因为寰枢椎处于颅椎连接区域，解剖部位深且隐蔽，结构复杂，脊髓、椎动脉、颈内动脉、咽喉、食道等结构与之关系紧密，历来被称为外科手术的危险区域[23～27]。寰枢椎椎弓根外邻椎动脉，内邻脊髓，上下均有神经根跨越，向椎弓根内植入螺钉时，容易损伤椎动脉、神经根以及脊髓;其中椎动脉最易受损，原因为椎弓根的外侧壁明显薄于内侧壁，且往往植钉时向外侧倾斜的角度不够。由于椎弓根上、内侧比下、外侧骨质坚硬，所以在以球形探针进针时，尽量贴内、上壁进针。本组有2枚螺钉穿破寰椎左侧椎弓根外侧壁，但无椎动脉损伤，可能因椎动脉未占据全部横突孔。2例患者术后出现右侧枕大神经痛，经局部封闭4次后，1个月痊愈。尽管尚未发生严重的并发症，但上述危险确实存在。为防止这些并发症，术者必须熟悉寰枢椎解剖结构，术前对每位患者行常规的X线正、侧位及过屈、过伸位X线片和CT等检查，详细分析，仔细测量椎弓根的宽度、高度、倾斜度。对椎弓根外径过小、发育畸形、一侧椎动脉缺陷的患者，应放弃经椎弓根内固定术改用其他固定方法。术中应当仔细操作，尽可能减少术野出血。手术开始时手术区内注射1∶500肾上腺素盐水，手术尽量骨膜下操作，显露棘突、椎板、小关节，不损伤寰枢膜，此处有硕大静脉丛，一旦损伤出血凶猛、难以控制，影响整个手术进程。若静脉丛破裂，千万不可慌忙，以明胶海绵、冰盐水棉片压迫3～5 min即可。枢椎椎弓根内有较大的滋养静脉，钻孔后有时可出现较多的暗红色血液溢出，如果以球形探针可探到完整的四壁一底[28～32]，可以判断不是椎动脉损伤，植入椎弓根钉不会出现问题。术中充分显露，辨清进钉点，钻孔锥向内倾斜面的角度与术前CT测量结果一致，向头尾端倾斜的角度应由C型臂X线机监视下证实。椎动脉出寰椎后，进入颅内之前，为椎动脉第3段，此段无骨质保护，在显露寰椎后弓及植入螺钉时，应保护好椎动脉第3段防止损伤。由于本组临床应用例数相对较少，随访时间短，仍需大宗病例的长期观察、随访，才能对该术式的治疗效果作出客观的评价。
【参考文献】
1 Richer M
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