颈椎结核合并四肢瘫的外科治疗

　　[KEY WORDS] Cervical tuberculosis; Spine/surgery; Quadriplegia

　　颈椎结核多发于儿童,特别是肺结核复发患者,颈椎结核的发病率较高;一旦发病,长期卧床及四肢运动障碍带来的并发症严重影响患者的生存。2002～2007年,我院采用早期前路病灶清除、减压、植骨、内固定手术联合化疗治疗颈椎结核合并四肢瘫患者21例,取得满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组21例,男性15例,女性6例,年龄14～82岁。C2, 3结核3例, C3, 4结核2例, C4, 5结核14例,C6, 7结核1例, C7～T1结核1例; 17例既往曾有肺结核病史,其中16例胸片和胸部CT发现复发病灶,但均排除开放性及急性粟粒性肺结核。脊髓功能Frankel分级:B级12例,C级5例,D级4例。所有患者从发现颈椎结核至出现瘫痪症状时间为3～14 d,平均9 d;患病前患者四肢运动功能良好,心功能评定均不弱于2级。颈椎X线片显示受累椎间隙变窄,椎体骨质破坏,21例均有明显颈椎后凸畸形;MRI检查均有椎前冷脓肿,椎体后壁破坏、颈髓腹侧受压。

　　1.2 治疗方法

　　所有患者均在确诊当天以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素方案开始化疗,配合应用喹诺酮类抗生素,手术时间为抗结核治疗3～5 d后,术前复查血沉, 15例控制在40 mm/h以下, 2例高于60 mm/h,且低于80 mm/h, 4例高于80 mm/h。手术方法均采用前路病灶清除、减压、自体3面皮质髂骨植骨、钛板内固定,术中局部应用异烟肼、链霉素,病灶清除包括椎前干酪样坏死灶、累及椎间盘、椎体,椎体切除以出现有血运的松质骨为止,正常椎体间安放植骨材料和内固定材料。术后静脉注射链霉素和利福霉素2周,口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇化疗,气管雾化吸入。颈托制动,半坐卧位,鼓励患者咳嗽咯痰,无力咳嗽咯痰者予以气管切开,呼吸机辅助呼吸。术后2周鼓励患者戴颈托开始室外活动。

　　2 结果

　　3例全麻患者因术后呼吸无力转ICU行气管切开,呼吸机辅助呼吸, 3～5 d后脱机; 1例使用术后镇痛,出现咳嗽乏力、神志模糊,停用镇痛泵、面罩给氧后好转,其余患者术后均无明显呼吸及神志方面障碍。手术时间75～120 min,平均90 min;术中失血30～100 mL,平均60 mL。随访4个月～3年,平均8个月,术后4个月死于突发肺部感染1例, 1年后死于脑血管意外1例。术后2周患者脊髓功能均有不同程度恢复,术前Frankel分级12例B级恢复至D级, 5例C级和4例D级恢复至E级。所有患者均基本恢复患病前生活质量。术后4～6个月X线片显示无骨质破坏复发,植骨处均已骨性融合,无内置物松动、脱落或断裂。

　　3 讨论

　　3.1 颈椎结核特点及危险因素

　　临床上,颈椎结核相对于胸腰椎结核的发病率低,但因颈椎的特殊解剖结构及部位,一旦结核造成椎体破坏、塌陷导致后凸畸形、脓肿进入椎管,易出现颈脊髓受压而造成四肢瘫痪[1]。本组21例患者中, 17例有肺结核病史,其中16例肺结核再发,均处于慢性迁延期,全身中毒症状相对较轻。颈椎结核致瘫的主要病因包括:脓肿、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨压迫及节段性后凸畸形的快速进展等。王健等[2]分析了颈椎前路手术患者围手术期死亡的相关因素,发现围手术期死亡与瘫痪程度、病种及并发症有关,一般情况下,瘫痪越重,对机体造成的影响越大,机体各器官失神经支配越多,功能紊乱就越严重。

　　3.2 手术适应证、术前抗结核时间及手术时机

　　滕红林等[3]总结的手术适应证为: (1)脊柱结核诊断明确且无全身其他部位活动性结核病灶者;椎体结核有明显的死骨及(或)伴冷脓肿形成者。(2)伴脊髓或神经根压迫症状者。(3)后凸畸形明显者。而对于结核病灶处于活动期及合并有化脓性感染、年老体弱不能耐受手术者,则视为本手术的禁忌证。对于早期颈椎结核,尚未出现四肢瘫症状的病例,目前的观点是在抗结核治疗大于2周,或者血沉降至正常或有明显下降后才考虑外科干预。然而对于已出现四肢瘫的患者,尤其是瘫痪症状进行性加重的患者,在排除粟粒性肺结核和不能耐受手术的前提下应尽早手术,必要时急诊手术[4]。本组21

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