自体脂肪颗粒纯化移植预防肌腱粘连的临床研究

　　1.2 手术方法 臂丛麻醉下，上臂的近1/3置气囊止血带，伤口彻底清创，延长扩大伤口，将肌腱近端拉出，7号针头横穿固定，无张力下3-0肌腱缝线行改良Kessler缝合法缝合。治疗组将所取直径2～4mm纯化的脂肪颗粒填充在肌腱的断端四周，量适中，一般在2～10mL不等，对照组不填充脂肪颗粒，彻底止血，缝合伤口。屈腕、屈掌指关节位石膏托固定。

　　1.3 脂肪的抽吸与纯化 抽脂部位多选择下腹、臀部、腰部或上臂部等。用龙胆紫作范围标记，以0.5%利多卡因在切口处作局部浸润麻醉，切开约3mm切口后，用小剪刀稍加分离切口周围组织，用20号钝头带侧孔长针插入所标记的皮下脂肪层，将肿胀液(肿胀液配方为:2%利多卡因20mL、1∶1000肾上腺素1mL、生理盐水1000mL)均匀注入深浅两层脂肪层内，至皮下稍发硬为止，注入量约100～300mL。将直径4mm金属对口吸脂管插入皮下脂肪组织内，连接50mL一次性针管，采用针管式吸脂法呈均匀放射状隧道式抽吸，直到达到所需的脂肪量，缝合皮肤小切口，加压包扎。将收集的脂肪组织倒在双层纱布制作的滤袋内，以生理盐水加庆大霉素反复冲洗，去除纤维组织，冲洗至滤过液变淡变清为止，装入5～10mL一次性注射器中备用[1] 。

　　1.4 术后处理 术后48h在监护下，按主动伸指被动屈曲原则开始进行功能锻炼，3周后拆除石膏托进行轻度的主动伸屈运动，4周后进行不抗阻力的主动伸屈运动，6周后进行抗阻力的主动伸屈运动。

　　2 结果

　　本组术后伤口均一期愈合，按期拆线，无感染病例。随访时间2～16个月，平均6.5个月。用TAM系统评定法来判定肌腱缝合后的功能恢复情况，即将患指各指间关节主动屈曲度之和减去各指间关节主动伸直受限之和，并与健侧手指功能相比较。优:手指活动正常;良:TAM大于健侧的75%;中:TAM大于健侧的50%;差:TAM小于健侧的50%。治疗组46条肌腱，优22条，良18条，中6条，差0条，优良率为86.96%;对照组36条肌腱，优6条，良14条，中12条，差4条，优良率为55.56%。

　　将两组功能评定进行统计学分析，因本资料为等级资料，采用秩和检验进行统计处理，计算检验统计量u值及P值，结果显示两组差异具有统计学意义(见表1)。

　　表1 两组TAM系统功能评定情况(略)

　　u=6.240，P<0.001。

　　3 讨论

　　肌腱损伤后的修复包括内源性和外源性两种途径，同时也展示了粘连可否避免的问题，一般认为肌腱的内、外源性愈合实际上都起作用，但哪种方式占主导地位，则取决于肌腱的营养状况和环境条件。肌腱的内愈能力必须以自身的良好营养状态为基础，如营养供应充足，缝合质量高，则主要为内源性愈合，肌腱与周围组织粘连轻;缝合质量差，肌腱本身的血供不足，滑液系统破坏时，外源性愈合占优势，肌腱周围形成粘连[2] 。手部肌腱损伤后粘连，将会严重影响手的功能，以往多采用手术松解粘连肌腱，以改善肌腱滑动能力。细致的手术操作和早期的功能锻炼可以减轻粘连[3] ，但是不能完全预防粘连形成，采用阻隔法将肌腱与周围组织分隔开来，以减轻粘连，有利于肌腱滑动功能的恢复。有采用人工合成材料如硅胶、羟基磷灰石等材料作为屏障的，隔膜作用好，有良好的防肌腱粘连作用，但是这些材料不能在体内吸收，作为异物长期存留。张仲文[4] 用聚已内酯/聚乳酸薄膜防治兔 肌腱粘连取得了良好效果，费起礼[5] 用聚乳酸薄膜在动物实验和临床应用均达到了较好的功能恢复，但均不能具有良好的生物相容性和较低的免疫原性。有采用自体或者异体筋膜作为隔膜，但防粘连的效果不佳，可能因为自体筋膜与局部组织相融合，不能起到很好的隔膜作用有关[6] 。

　　脂肪组织游离移植后，早期处于缺血状态，通过组织液渗透获取营养，随后从受床向移植体长出新生血管，并与原有血管吻合沟通，建立血液循环。Ellenbogen等[7] 学者认为在脂肪移植时将脂肪切成颗粒状移植的脂肪较容易成活，因为脂肪颗粒之间的缝隙可以使之在血运建立前通过周围组织液、血浆的渗透作用保持活力。孙庆仲[8] 在预防瘢痕粘连脂肪移植体大小的筛选研究中发现直径2～4mm的脂肪颗粒，在受体组织内无论经光镜还是电镜观察均呈现成活率最高、液化率最低且所阻隔的组织粘连程度最轻。我们应用特定直径4mm的对口吸脂金属管所获取的脂肪颗粒，直径在2～4m

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