髋臼前柱拉力螺钉内固定的解剖学研究

　　1.6 髋臼前柱拉力螺钉长度的测定

　　髋臼前柱拉力螺钉长度即前柱克氏针在骨皮质的长度。

　　1.7 标本模拟手术进钉

　　男女各2个骨盆标本，敷料包裹后模拟K璍入路，按照上述测量数据沿髋臼前柱轴心置入导针，顺导针拧入6.5 mm的空心螺钉。共置入前柱拉力螺钉8枚。透视和直视下观察螺钉放置情况，见图5～9。

　　1.8 统计学处理方法

　　左右侧数据比较采用配对t检验。

　　2 结果

　　2.1 骨盆标本的测量结果

　　所有测量指标的左右侧对比差异无显著性(P >0.05)，故对双侧数据合并后计算均值(见表1、表2)。AD距离约等于AB距离的一半，即P点在AB的中垂线上。

　　2.2 标本模拟手术

　　男女各2个骨盆标本髋臼前柱拉力螺钉8枚均没有穿透髋关节，其中有2枚螺钉穿出耻骨上支外侧壁，余螺钉均从同侧耻骨结节下方穿出。

　　3 讨论

　　目前对复杂髋臼骨折的手术入路各家报道不一，主要有单一非扩展的入路、前后联合入路及扩展的髂股入路。扩展的髂股入路对软组织损伤大，术后并发症多，已被人们逐渐放弃[1]。联合入路存在手术时间长、出血多、感染几率大等缺点，选择亦需慎重。近年来，随着暴露、复位及内固定技术的进步，越来越多的学者选择单一的非扩展的入路治疗复杂的髋臼骨折[2]。单一K-L入路对前柱骨折只能通过间接复位和拉力螺钉内固定技术。1998年Shazar等[3]对76例髋臼横形骨折进行各种内固定方式比较后认为，采用前后柱联合固定的稳定性明显优于单柱固定，其中以前柱螺钉结合后柱钢板最为稳定。2001年Chang等[4]提出横形骨折双柱同时螺钉固定能提供足够的生物力学强度，若骨折移位不大，可考虑经皮放置螺钉内固定以减少手术并发症。2004年国内陆爱清等[5]亦通过生物力学试验证明，对于髋臼横形骨折，后柱钢板+前柱拉力螺钉的固定强度优于后柱双钢板或前后柱钢板的固定强度。

　　髋臼前柱骨折拉力螺钉固定的技术要求较高，固定不当易穿入关节内或穿出骨盆壁损伤毗邻的重要血管神经或脏器组织。髋臼前柱较狭小，特别是髂耻隆起很薄，股动静脉及神经被髂耻筋膜紧紧固定在前柱上，故螺钉容易在髂耻隆起处进入关节或穿透前方骨皮质损伤股血管神经。国外学者对前柱拉力螺钉固定的研究较多，1986年Mears和Rubash指出髋臼前柱拉力螺钉的入钉点应在髋臼顶上方2.5 cm处，其方向应平行于髂耻线。1993年Letournel等[6]指出，髋臼前柱拉力螺钉的入钉点应在髋臼顶上方三指处(约3～4 cm)，超过一拇指宽，其方向在直视下控制，术中用手指触摸髂耻隆起处骨皮质，沿着前柱的轴线对准耻骨结节进钉，该方法只能采用扩展的髂股入路显露才能施行。1997年Ebraheim 等[7]在详细测量15具成人骨标本后指出具体的进钉点应位于坐骨大切迹与髂前上下棘连线的中点上方约1.6 cm处，距臼顶约4.5 cm，进钉倾角与上述连线成角约90 °，与髂骨外板成角约30 °，向前下内进钉。前柱拉力螺钉的大小据报道可选用直径4.5 mm或6.5 mm，甚至8.0 mm，Matta等常用2枚3.5 mm螺钉固定前柱。但近年来国内对这方面的研究很少，且国人髋臼在解剖学上可能存在一些差异，不能照搬。目前国内对髋臼前柱拉力螺钉固定的临床解剖学研究数据亦很少[8-9]，且其部分测量数据与临床应用不相符。

　　为此，我们进行了此项临床应用解剖学研究，明确了国人髋臼前柱拉力螺钉的进钉点、方向、直径和长度，以便为临床进行髋臼骨折前柱拉力螺钉内固定提供解剖学依据。

　　我们通过测量认为，国人髋臼前柱拉力螺钉的进钉点位于髂骨后外侧坐骨大切迹顶点与髂前上下棘切迹连线的中垂线上，距该连线的垂直距离为1.3～1.9 cm，距髋臼上缘为3～4 cm，螺钉与俯卧位水平面的夹角为20～27 °，与矢状面的夹角为35～40 °，前柱截面(髋臼区)的最小半径约为6 mm。但考虑耻骨上支较狭窄且有一定的弧度，螺钉的直径最好选用6.5 mm，螺钉可能会穿出耻骨上支外侧壁，但不影响有效固定，螺钉的长度约为11 cm，但要根据术中具体测量使用。以上数据男女差异不大。由于后方K-L入路对髂骨翼外侧的暴露直视较困难，术中可以触摸前方的髂前上棘来估算进钉点的位置，但肥胖的

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