特殊性，喇叭状宽大的髓腔使得较薄骨折块难以寻回原有的解剖标志，并且骨折块上多有肌腱和关节囊附着，因此，将骨折块完全解剖复位比较困难。为了达到解剖复位对骨折块和骨折端进行过度剥离，除了由于骨折端血液循环严重破坏而造成的骨折不愈合、骨折块游离坏死外，还会加重附着在股骨远端作为复杂应力传导系统、维持膝关节功能的肌腱、韧带、关节囊损伤，影响关节功能的恢复。因此，复位过程中应尽量减少对骨膜和软组织的剥离并且需达到以下要求:a)股骨髁关节面解剖复位;b)恢复正常力线，彻底改善旋转、短缩和成角移位;c)股骨髁与股骨干连接面大于2/3。骨折块在不剥离软组织附着情况下尽量复位，但不必强求解剖复位，以避免骨折块上软组织附着被完全剥离造成骨折块游离，不能解剖复位所造成的空隙可用植骨材料填塞。术前根据骨折移位情况采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引能够纠正骨折的移位，减少手术复位的难度。C臂X线机监视下完成并证实复位达到要求和避免内固定物进入膝关节。
3.3 内固定器械的选择 用于治疗股骨远端骨折的内固定器械较多，目前临床上使用的大致分为钢板、拉力螺钉和逆行带锁髓内钉三种，每一种内固定器械都具有其设计上的优缺点，应根据骨折的具体情况进行选择。a)钢板类:主要有髁部支持钢板、动力髁部螺钉、AO角钢板、L形加压钢板、解剖钢板、拉力螺钉等。钢板根据股骨远端外侧形状设计，不需预弯就能紧贴于股骨髁部及股骨干下段外侧面，采用拉力螺钉或螺栓杆穿越髁部，具有纵向加压和对髁部骨折的横向加压作用，对髁部骨折块有较好的固定作用，固定效果稳定可靠。但安置钢板时对骨折端周围软组织和骨膜的剥离较大，为了使弯柄部能承受强大的压应力和张应力，动力髁部螺钉、AO角钢板、L形加压钢板弯柄部与钢板连成一体，角度固定，进入髁部的方向要求高，出现轻度的偏差都会造成骨折端的成角和旋转移位，且调整困难，髁部支持钢板、解剖钢板与进入髁部的螺钉不为一体，抗压应力和张应力较差，易折断。钢板类内固定器械适合于A型和C型骨折，特别是对于C型骨折的固定，钢板类是目前最为理想的内固定器械。b)逆行带锁髓内钉:逆行带锁髓内钉与钢板类内固定器械相比，其髓内中心固定比髓外侧方固定力矩减少一半，更接近下肢力线和接近生物学固定，并具有手术时间短、出血少、周围软组织及骨膜剥离少等优点[3～5] 。但需从股骨髁间窝进钉和拔钉，开放膝关节的操作和钉的尾部留置于膝关节内，有造成膝关节损伤和感染的潜在可能。钉的近端位于股骨中上段生理弯曲处，负重产生的应力梯度有可能导致钉的近端周围股骨骨折。由于逆行带锁髓内钉对髁部的骨折不能有效固定，最适合于对A型骨折的固定。C型骨折钢板内固定失败后改用逆行带锁髓内钉固定，有很好的固定效果，但必须是在髁部骨折已经愈合的情况下进行。c)拉力螺钉:拉力螺钉由于螺纹仅对对侧骨皮质抓持，当其被拧紧时，会产生两骨折块间的相互挤压力。在轴向负荷下，防止骨折块移动，达到固定骨折块的目的，非常适合用于B型骨折固定。在A、C型粉碎性骨折采用钢板、髓内钉固定时，配合拉力螺钉对骨折块进行加压固定也非常有效。使用时应注意正确选择进钉的方向及螺钉的大小和长度，螺钉的螺纹必须穿过对侧皮质才能产生加压作用，螺钉方向与骨折线垂直时所产生的加压力最大。
3.4 植骨 对于股骨远端骨折植骨有两个作用:a)消灭骨缺损，恢复骨连接和支撑。骨缺损如果不能及时被骨组织封闭，其空腔很快被瘢痕填塞，瘢痕阻挡新生骨组织的长入导 致骨不连，充满瘢痕的骨缺损由于无任何支撑作用，使内固定器械所承受的负荷增大，容易产生断裂，髁部软骨下的骨缺损使软骨面失去支撑而出现塌陷。因此，有骨缺损存在时应进行植骨消灭骨缺损。b)预防和治疗骨不连。植骨是治疗骨不连的有效方法，能有效防止骨不连的发生，对于粉碎骨折、陈旧骨折及周围软组织损伤严重的骨折，由于骨不连发生率较高，也应考虑给予植骨。
3.5 其他相关问题
3.5.1 开放性骨折处理 开放性骨折伤后尽快给予彻底清创是预防感染最有效的措施，但是否立即进行复位内固定目前仍有争论。我们认为，彻底清创后立即进行复位内固定(一期复位内固定)能最大限度减少死腔，避免骨折端活动加重软组织损伤，利于伤口修复和早期功能锻炼。因此，开放骨折彻底清创后应一期复位内固定。开放性骨折术后是否感染及感染的严重程度与清创和伤口闭合时间有密切关系，除了污染较轻的Ⅰ级伤口在复位内固定后一期闭合外，Ⅱ、Ⅲ级伤口不予闭合，充分给予引流至炎症和肿胀消退后二期闭合。本组3例开放性骨折内固定后出现严重骨关节感染，均为一期复位内固定后一期闭合伤口情况下发生，二期闭合伤口9例无一例出现，也说明了伤口闭合时机选择的重要性。
3.5.2 功能锻炼问题 术后早期功能锻炼是膝关节功能恢复的基
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