股骨远端骨折的外科治疗

　　1.3 手术方法 硬膜外阻滞或全身麻醉，取股骨外侧切口，上至骨折远端以上6～8cm，如需显露髁部关节面，切口向下绕过膝关节转向胫骨结节外侧。切开阔筋膜，分离股外侧肌，切开关节囊，将股外侧肌及髌骨拉向内侧，显露骨折端及股骨内外髁。直视下对骨折复位。C型骨折先将髁部骨折复位，用2～3枚克氏针由外向内穿行暂时固定，然后对髁上骨折进行复位。骨折复位达到恢复股骨下段正常力线，髁间窝正常解剖关系及关节面平整后，根据骨折情况选择内固定器材。本组21例选择股骨髁支持钢板(其中3例配合使用拉力螺钉):A1型1例，A3型2例，B2型2例，C1型7例，C2型4例，C3型5例。选择L-梯形钢板7例，A3型1例，C1型1例，C2型2例，C3型3例。选择逆行带锁髓内钉3例均为A3型，单独选择拉力螺钉6例，B2型3例，B3型3例。12例开放性骨折彻底清创后，立即对骨折复位内固定。15例有骨缺损取自体髂骨植骨。

　　1.4 术后治疗 术后患肢不给予外固定，抗生素预防感染及消肿治疗。2～3d后根据引流液情况拔出引流管，并开始按计划在医护人员指导下进行主动膝关节伸屈功能锻炼及CPM机持续被动锻炼。锻炼计划根据骨折的严重程度、内固定的稳定强度等情况由手术医师具体制定，原则为逐渐增加强度并能确保内固定的安全。复查X线片在骨折未达到临床愈合标准时避免负重行走，达到临床愈合标准后由部分负重行走逐渐过渡到完全负重行走。

　　2 结果

　　本组随访时间13个月～8年，平均3年。6例(A3型2例，C2型3例，C3型1例)出现骨不愈合，经取自体髂骨和含骨形态发生蛋白人工骨移植后6～12个月骨折完全愈合。3例出现化脓性骨和膝关节感染，均为开放性骨折清创后钢板内固定并一期闭合伤口病例，经取出内固定钢板，改行外固定支架固定及应用抗生素等综合治疗8个月～1年后痊愈。3例愈合过程中出现钢板断裂，骨折端移位，取出钢板改行逆行带锁髓内钉固定、自体骨植骨治疗后8～12个月骨折完全愈合。根据Kolmenrt股骨远端功能评定标准[2] ，优:膝关节完全伸直，屈曲大于等于120°，无疼痛与畸形，下肢缩短小于1cm。良:膝关节完全伸直，屈曲大于90°，无或偶尔有疼痛，下肢缩短小于2cm。一般:膝关节伸小于10°，屈大于60°，有经常轻度疼痛，畸形大于10°，下肢缩短小于3cm。差:膝关节伸大于10°，屈小于60°，持续性较严重疼痛，畸形大于10°，下肢缩短大于3cm。本组优17例，良14例，一般2例，差4例，优良率83.7%。

　　3 讨论

　　3.1 股骨远端骨折的特点及手术治疗的必要性 由于股骨远端骨折多由直接高能量暴力所致和股骨下端的解剖形状原因，使得股骨下端骨折具有下列特点:a)骨折邻近膝关节或者为膝关节内骨折，如果骨折移位得不到有效的复位，股骨髁部关节面的不平整和股骨下段负重轴线失去正常，所产 生的关节畸形和关节面负重不均衡是导致创伤性关节炎的主要原因，严重影响膝关节的功能;b)股骨远端髓腔呈喇叭状扩展形态，皮质骨较薄，骨折多为粉碎性，常有压缩移位和骨缺损并且常累及髁部关节面，腓肠肌起点附着于股骨髁后方，致使复位和固定较为困难;c)膝关节内外结构及周围组织损伤，关节内血肿的机化，极易造成关节内外广泛粘连，导致膝关节强直。因此，对股骨远端骨折的治疗一直较为困难。20世纪70年代前，由于手术技术及内固定器械的限制，保守治疗的效果优于手术治疗，但保守治疗很难使骨折达到理想的复位和稳定的固定，不能为膝关节早期功能锻炼提供所需的不超膝固定条件，也难以对损伤的膝关节软组织结构进行直接修复，治疗效果难以完全恢复膝关节的活动度和功能，关节畸形、创伤性关节炎、严重关节僵硬的发生率很高。随着手术技术及内固定器械的发展，手术治疗已经获得很好的效果。手术治疗能够使股骨髁部关节面得到解剖复位，纠正旋转移位，恢复髁与股骨干的正常解剖关系和力线，使膝关节早期进行功能锻炼，为膝关节功能的完全恢复创造了必要的条件。Healy和Rrooker通过比较认为，特别是关节外骨折的手术治疗效果明显优于非手术治疗[3] 。本组手术治疗的优良率为83.7%，4例差的病例中3例为术后骨和膝关节感染长期超关节固定，1例为C3型骨折粉碎、骨缺损严重、手术复位不良所致。所以，我们认为手术复位内固定是治疗股骨远端骨折较为理想的方法，即使是无明显移位的A1、A2型骨折为能获得早期的膝关节功能良好恢复，也应该考虑手术内固定。

　　3.2 骨折复位 解剖复位是切开复位的理想目标，但对于股骨远端粉碎骨折，由于其解剖的

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