|
肋骨骨折治疗选择及疗效评价 |
| |
撑进行骨折肋骨的外固定牵引，可用于前壁及侧壁肋骨骨折；（3）有机玻璃胸壁外固定法：主要原理是将一块多孔有机玻璃板在高温下塑型，以便与患者胸廓相适应，并将骨折的肋骨用钢丝固定在多孔有机玻璃板上，以固定多发肋骨骨折；（4）皮下肋骨骨折支撑法：主要原理是在骨折肋骨的上下至少1根未骨折肋骨的皮下穿克氏针，将骨折肋骨固定在未骨折肋骨上达到固定胸壁、消除反常呼吸的目的。在进行外固定牵引时，巾钳或钢丝固定需注意仔细操作以免损伤肋间神经、血管和肺。
1.3 机械通气 机械通气可明显改善患者的低氧血症、纠正反常呼吸、治疗肺不张等，国外一些医院已经将机械通气作为多发肋骨骨折的标准治疗。其适应证是肋骨骨折≥8根，合并严重肺挫伤、颅脑损伤等，湿化吸氧无法保证通气及氧合，具体指标为：潮气量<5ml/kg、呼吸频率>35次/min、PCO2>55mmHg、动脉血氧饱和度<90％。分常规机械通气、无创面罩通气、持续呼吸道正压通气（CPAP）、间断呼吸道正压通气（IPAP）等，有报道［4］应用无创外部持续性负压通气（CNEP）治疗连枷胸。近年来还有作者应用液体通气［包括全部液体(TLV)和部分液体(PLV)通气，其中PLV应用较多］治疗肺挫伤/急性呼吸窘迫综合征（ARDS），虽然疗效尚在争论中，但为急性肺损伤（ALI）/ARDS的治疗提供了新的选择，目前多倾向于PLV与其它技术联用［5］。机械通气短期并发症有气胸、起效前的低血氧症、体循环低血压、心律失常等，长期应用可增加肺部感染及脓毒血症的概率、脱机困难等，因此应严格掌握适应证。
2 手术治疗
目前临床上肋骨骨折的治疗方式选择比较公认，主要基于以下认识：（1）骨折断端移位不进行复位可造成骨折畸形愈合从而影响美观，甚至影响呼吸功能；（2）多发性肋骨骨折若不进行固定，常常由于镇痛效果不佳不敢咳嗽而导致肺部感染；（3）需要呼吸机维持的患者若不进行及时固定可引起呼吸机相关性肺炎的发生率上升，而且还可能遇见脱机困难等一系列问题。最近国外的一项随机对照研究中，将37例多根多处肋骨骨折随机分为2组（其中Judet固定器组18例、非手术组19例），经过治疗后最终手术组的机械通气时间、ICU监护时间、肺炎发病率分别为（10.8±3.4）天、（16.5±7.4）天、24％，明显少于非手术组的（18.3±7.4）天、（26.8±13.2）天、77%(P<0.05)；且手术组的最大肺活量明显增加，其中11例可以正常工作，而非手术组中只有1例［6］。在另一项随机对照研究中，肋骨骨折手术（克氏针、不锈钢板固定或联用）内固定组胸壁稳定率为85％（17/20），明显高于非手术组50％（10/20）；手术组中45％（9/20）需要机械通气，平均通气时间为2天，而非手术组患者中35％需要机械通气，平均通气时间为12天；且手术组的胸壁畸形、限制性呼吸功能不全的概率明显较对照组低［7］。因此越来越多的学者认为早期进行肋骨手术固定具有很大的必要性。
手术内固定治疗适应证为：（1）胸廓多处肋骨骨折塌陷造成畸形明显，形成反常连枷胸呼吸，但不伴有重度肺挫伤；（2）骨折端移位特别明显或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能损伤神经血管，保守治疗将畸形愈合影响呼吸功能；（3）胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难，且有血气胸的单纯性肋骨骨折；（4）需开胸探查或进行其它手术同时可行肋骨固定术；（5）无创机械通气治疗效果差或脱机困难；（6）年轻患者对美观要求较高，经济条件许可等。目前报道肋骨骨折的手术固定器材与方法很多，但真正经典或经大量临床试验证实为可靠有效的固定方法并不多。
2.1 接骨板 目前常用的材料为合金钛板，大部分骨科用合金钛板抗弯曲强度比肋骨大、生物相容性较好，应用较广泛。（1）AO钢板：国外最常用的固定器械为3.5mm骨盆重建塑型钢板、微型钛板、U型钢板等。有实验［8］应用3.5mm厚骨盆重建塑型钢板与2.4mm厚下颌骨塑型钢板、1.0mm牙钢板固定肋骨骨折后比较差异发现，骨盆重建塑型钢板由于抗弯曲强度最大，可以牢固固定骨折断端，但是可引起术后患者的胸痛，需二次手术取出；此外厚钢板固定有螺钉松动的可能；下颌骨塑型钢板、牙钢板均可在头端使用锁钉，因此被固定肋骨的骨膜几乎可保持完整，特别是下颌骨塑型钢板固定组。但牙钢板的抗弯曲强度低于肋骨本身，有可能引起固定不牢靠。有实验［9］证明U型钢板抗弯曲能力较标准钢板强，且较常规的钢板内固定器体积小很多，手上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
上一个医学论文： 关节镜下自体半腱肌腱重建前交叉韧带
下一个医学论文： 伤椎椎弓根固定治疗胸腰椎骨折33例分析
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 骨科论文 >> 正文