进行，患者取仰卧位，垫高患侧肩部，头转向对侧，从锁骨远端至肩峰作弧形切口，尽量少剥离锁骨附着的肌肉组织，暴露肩锁关节，清除关节内瘀血块及破碎的关节软骨块。用止血钳探明肩峰后下方，剥离局部骨膜组织，适当塑形锁骨钩钢板，将其尖钩紧贴肩峰后下方骨面插入，以此为支点，按压钢板，使其体部紧贴锁骨上方的皮质骨，从而使肩锁关节复位。再用螺丝钉将钢板固定于锁骨上，用可吸收线修补肩锁韧带、关节囊以及斜方肌和三角肌止点，常规关闭切口。本组有3例同时作喙锁韧带的修补，术后患肢三角巾悬吊固定，1周后作肩关节主动活动。
2 结果
本组30例随访12～24个月。术后复查X线显示肩锁关节对位良好，8～12个月拔除内固定物后复查X线均未见脱位复发。其中27例肩关节无疼痛，无活动受限，术后3个月恢复正常工作生活;3例肩关节活动时诉肩部疼痛不适，肩关节外展上举活动受限，拔除内固定物后，肩部疼痛症状消失，肩关节活动功能恢复正常。
3 讨论
3.1 手术方式的选择
TossyⅢ型肩关节脱位手术方式较多，用克氏针钢丝张力带，固定牢固可靠，是治疗肩锁关节脱位的一种有效方法。但肩锁关节用克氏针固定后,锁骨旋转功能受限，限制了上臂的上举活动，可发生继发性盂肱关节僵硬，拔除克氏针后，肩锁关节本身因克氏针损伤会发生退变和肩锁关节骨性关节炎[1]，而且由于肩锁关节受到较强的应力作用，克氏针还容易松动滑脱。喙锁间加压螺钉内固定则完全限制了肩胛—锁骨的旋转功能，且可出现螺钉的拔出或断裂，螺钉未进入喙突或突出基底引起神经血管损伤症状等[2，3]。喙肩韧带代替喙锁韧带、联合肌腱移位术等理论上能恢复肩锁关节的稳定性，此方法手术操作过于复杂，故临床上未得到广泛应用。
3.2 锁骨钩钢板的优点
锁骨钩钢板的设计符合肩锁关节的解剖与生理特点，钩直接插入肩峰下对肩袖的影响小，不损伤肩锁关节面，钢板与锁骨相接，利用杠杆原理复位和固定，允许肩锁关节一定的微动，是静力与动力固定的有机结合，符合人体生物力学特点;且内固定坚强允许肩关节早期功能锻炼，可避免长时间固定致使关节僵硬失用，手术操作简单、时间短、肩锁关节创伤小;另外，锁骨钩钢板利用杠杆原理及钢板本身的强度对锁骨远端稳定固定可防止脱位。在锁骨远端及骨折两端产生持续稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合提供了一个稳定的、无张力的环境，大大提高了韧带和软组织愈合的质量[4，5]。
3.3 锁骨钩钢板手术注意事项
(1)在手术过程中，钢板的充分预弯是关键。尽可能使钢板体部紧贴锁骨上缘，防止因杠杆力过大，使钢板近段出现螺钉拔出、钢板上翘等问题。(2)术中必须剥离肩峰下缘置钩处骨膜，使钢板钩置于骨膜下以避免术后肩关节活动时疼痛。本组中有3例患者出现肩关节活动疼痛，内固定取出后症状消失，其原因可能与手术操作时，锁骨钩的钩部未置于肩峰骨膜后，插入时钩部未紧贴肩峰下骨皮质，其间有筋膜等软组织嵌入，活动后摩擦刺激产生炎症反应等有关，拆除后症状消失[6]。(3)术中必须清除肩锁关节中关节软骨碎片，避免术后发生创伤性关节炎，这也是减少术后疼痛的关键。(4)肩锁关节完全脱位通常多合并三角肌及斜方肌部分肌纤维断裂，故术中应注意修复三角肌及斜方肌的止点，以维持肩锁关节的稳定性。
喙锁韧带的解剖学特点是维系锁骨和肩胛骨，控制肩锁关节垂直方向的活动，是稳定肩锁关节的主要组织，本组手术均修复肩锁韧带,仅有3例陈旧性损伤(受伤时间10～14d)同时修复了喙锁韧带，所有病例经随访均无1例出现再次脱位情况。考虑为锁骨复位后新鲜损伤的喙锁韧带断端可对合并愈合，但陈旧损伤的喙锁韧带由于断端挛缩对合欠佳，故有缝合的必要。由于本组病例数较少，随访时间不长，故远期效果仍需进一步观察。
总之，应用锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位具有固定牢固，创伤小，手术时间短，能早期活动等优点，疗效可靠，值得临床推广。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤[M]. 第4版.北京：人民卫生出版社, 2007.812.
2 龚晓峰，姜春岩，王满宜.肩锁关节脱位的诊断与治疗[J].中华骨科杂志，2005，25(4)：240243.
3 翁益平.肩锁钢板治疗急性Ⅲ度肩锁关节脱位及锁骨远端骨折[J].实用临床医药杂志,2007,11(5): 148149.
4 黄胜利.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志,2009,15(3)：229230.
5 薛亮.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位3
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