小切口有限内固定联合人工骨植入治疗跟骨关节内骨折

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组43例46足，其中男34例37足，女9例9足。年龄21～60岁，平均36岁。致伤原因：本组38例系高处坠落伤,5例系车祸伤。骨折按Sander s分型：Sander s II型25足 ，Sander sIII型18足，Sander s IV 型3足。合并其他部位骨折7例。

　　1.2 手术方法 术前常规摄跟骨侧位轴位X线片，跟骨冠状位、水平位CT扫描，测量Bohler角及Gissane角了解跟骨长度、宽度及高度改变并评估后关节面骨折移位情况。采用跟骨外侧横形切口，长约6 cm，切口对准骨折线处，直切到骨面不分层剥离，显露外膨的外侧壁骨块及距骨下关节面 ，向外掀开外膨的跟骨外侧壁，撬起塌陷或翻转的距下关节面骨折块，必要时跟骨结节处打入一枚斯氏针，牵引并外翻内移恢复Bohler角，再用双手掌从跟骨内外两侧挤压，纠正跟骨骨折的分离增宽，取羟基磷灰石人工骨材料填充跟骨内空腔，术中X线检查位置满意后选用克氏针及螺钉根据骨折情况固定，通常需要用克氏针固定跟骰关节，有时需固定距下关节，其中一枚螺钉需从后关节面下向前内倾斜固定到载距突上，术后常规放置引流条。

　　1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规应用抗生素治疗7～10 d，术后48～72 h后拔引流条，抬高患肢，石膏托外固定1月。根据切口渗血程度及时换药，2～3周拆线，视骨折愈合情况2～3个月后可负重行走。

　　2 结果

　　本组随访时间12～26个月，平均15个月，46足有2足针道感染，1足切口皮肤表浅坏死，均经换药治愈。按Maryland足部评分系统[1]评价术后功能，本组优29足，良13足，可4足，优良率91.3%。

　　3 讨论

　　3.1 近年来对于跟骨关节内骨折进行切开复位内固定已被越来越多的学者所接受[2]。有学者[3,4]认为对涉及关节面有移位的跟骨骨折只要条件允许，应积极手术切开复位，恢复跟骨的高度、长度和宽度，重建距下关节面和跟骰关节面，保证获得充分的稳定，允许术后早期活动，以减少创伤性关节炎及跟腓撞击综合症等并发症的发生。切开复位常规钢板内固定术已成为治疗跟骨关节内骨折的最主要和最有效方法之一，在临床上得到广泛应用，但由于跟骨外侧软组织覆盖少、血运差等特点，钢板内固定需要对跟骨外侧壁软组织大面积剥离而导致术后切口愈合不良、切口感染、皮缘坏死、钢板外露等并发症成为突出问题，本组采用微创小切口有限内固定联合人工骨植入的方法对跟骨关节内骨折进行治疗，最大限度的避免了常规外侧“L”型切口造成的切口愈合不良、切口感染、皮缘坏死、钢板外露等并发症的发生，减轻了对骨折块血运的影响，减少了对软组织血供的破坏，从而取得了较满意的临床疗效。王金辉等[5]报道有限内固定和钢板内固定治疗跟骨关节内骨折术后伤口并发症发生率分别为5.5%、18%，差异有统计学意义。

　　3.2 植骨及植骨材料的选择 跟骨主要有松质骨构成，除了跗骨窦及结节处骨皮质稍厚外，其余周围仅一层极薄的皮质骨。受外力极易引起压缩及爆裂性骨折，致使关节面复位后即在跟骨体内留下较大缺损区，单纯克氏针及螺钉内固定难以维持各个层面的稳定性，在应力作用下会出现骨折块向缺损处塌陷倾向，而且缺损区均为松质骨，如不充填还将可能造成长时间渗血，影响伤口愈合。李豫明等[6]认为跟骨术中植骨，一方面对骨折块复位起支撑作用，另一方面可以充填骨折跟骨体内的空虚，有利于骨折愈合，并可以减少因骨折复位后跟骨体内空虚、愈合时间长、过早负重行走导致的跟骨Bohler角部分丢失，可以减轻足弓塌陷，降低骨折对足功能的影响。羟基磷灰石人工骨因其良好的生物相容性及骨传导性，被视为理想的骨移植替代材料，其成骨效应已被证实。与取自体髂骨作植骨材料或采用异体骨植骨相比，可以缩短手术时间及减少因植骨而并发传染病的风险，但羟基磷灰石人工骨的缺点是费用较高。缺损区植骨尤其对SandersIII、 IV型更有意义。

　　3.3 术前及术中应注意的问题 术前应仔细检查患者的全身和局部情况，常规摄跟骨侧位轴位X线片，跟骨冠状位、水平位CT扫描，测量Bohler角及Gissane角了解跟骨长度、宽度及高度改变并评估后关节面骨折移位情况和空间位置，以达到良好的复位效果。术中骨折复位时需注意矫正后足外翻畸形和跟骨水平轴向外侧

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