全和有效的固定[4,5]。
3.1寰枕关节的结构特点
枕骨髁和寰椎的形态呈不规则型，以往使用的角度测量法如数码相机摄影后再用软件进行处理法、印迹法、CT扫描重建法等都不适用于测量不同平面间点到点的具体角度[6]。本实验应用自制定位导向卡尺能直接定位于两点间进行投影测量，精确到三维立体平面上的任意角度，能模拟螺钉置入后摄片的结果，实际使用中效果满意。寰枕关节后路存在允许螺钉置入的骨质基础。寰椎侧块各个方向上的径线允许直径3.5 mm的螺钉置入。枕骨髁前端在舌下神经管内、外口平面处的骨截面类似半环形，是螺钉的必经之处，其周径平均为39 mm，可容纳直径为7.5 mm的内切圆，完全能置入1枚直径3.5 mm的螺钉而不会出现骨折。本实验结果表明，枕骨髁及寰椎的解剖形态及相关测量左右两侧虽然不同，但无统计学差异。右侧的各种角度一般较左侧略小，这可能和右利手的人占多数及头更多地轻微转向右侧有关。此外,寰枕关节及枕骨大孔形状的不对称也提示应注意这些变化所致的个体差异[6]。
3.2寰枕关节后路经关节螺钉固定通道的确定
3.2.1入钉点的选择
寰椎后弓与侧块下关节突移行处中点是理想入钉点[7]。侧块下关节突外缘距正中线约23 mm左右，而椎动脉走行于寰椎下关节突外方且后弓上方段被一层较致密的膜性结构覆盖，注意到这些特点就可以避免对其过多干扰。有入钉点至正中线、侧块最外缘及最下缘距离的测量结果作参照，可减少对神经静脉丛的分离显露。
3.2.2固定通道角度的控制
枕骨髁隆凸的关节面被寰椎侧块上关节面凹面限制咬合于其内侧，两者构成椭圆关节，存在内在的生理轴线呈内倾、上仰的角度。螺钉固定通道按此角度设计则比较合理。按标准内倾角(20.3±2.0)°及标准上倾角(49.4±2.4)°置入螺钉能经过寰椎侧块上关节面中点后，继续向上经过枕髁关节面中点而完成理想的后路经寰枕关节螺钉固定。本组钉道在冠状面上最小内倾角度为(10.6±1.5)°，最大内倾角度为(32.1±3.5)°;在矢状面上最小上倾角度为(35.4±3.6)°，最大上倾角度为(64.3±5.5)°。可以看出矢状面的上倾角可调范围要大于冠状面的内倾角可调范围，把握好内倾角后就有余地适当改变上倾角。
3.2.3固定通道长度及瞄定点的把握
钉道总长度可保证选用28 mm的AO螺钉，以螺钉在寰椎和枕骨髁内的固定长度基本相同为宜，根据个体差异可适当加长至32 mm。寰椎后弓与侧块移行处中点与寰椎侧块上关节面中点的距离，即在寰椎内适宜的钉道长度为(12.84±0.62) mm。枕骨髁中点至枕骨髁前内缘与舌下神经管外口内缘间中点的距离，即在枕骨髁内适宜的钉道长度为(13.94±0.96) mm。螺钉瞄定点的极限以枕骨髁前端与斜坡移行处小凹为界限，其内侧为斜坡较倾斜部分，厚度仅为(4.51±0.68) mm，外侧邻近舌下神经管，而向前上则会突破枕髁前端最高点进入颅内，向前下则会穿出枕髁，均可导致固定失败。螺钉置入后的尖端间距不应大于舌下神经管内口间距(25.18±2.01) mm，否则将进入舌下神经管。
总之，手术中只要将钉道的标准角度及长度控制好，螺钉则会沿寰枕关节的内在生理轴线前行而达到稳定的固定效果，而不会进入骨质结构薄弱的移行区损伤舌下神经管或进入颅内，可避免引起严重的并发症。
【参考文献】
[1]Gonzalez LF, Crawford NR, Chamberlain RH, et al. Craniovertebral junction fixation with transarticular screws:biomechanical analysis of a novel technique[J]. J Neurosurg,2003,98( 2 Suppl):202209.
[2]Gonzalez LF, Sonntag VK, Dickman CA, et al. Technique for fixating the atlantooccipital complex with a transarticular screw[J]. Spine,2002,27:219220.
[3]FeizErfan I, Gonzalez LF, Dickman CA. Atlantooccipital transarticular screw fixation for the treatment of traumatic occipitoatlantal
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