胸腰椎结核前路病灶清除单纯植骨或内固定疗效比较

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院骨科自2004年4月～2007年4月行胸腰椎结核手术268例，其中男性124例，女性144例，年龄2～94岁，平均年龄35.93岁;病程1～2年，均有不同程度的发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状及局部疼痛;血沉80～147 mm/h，均合并寒性脓肿。根据手术方式将患者分为两组：病灶清除植骨融合术组(112例)与病灶清除植骨融合内固定组(156例)，两组患者的性别、年龄等情况差异均无统计学意义，具有可比性。

　　1.2 术前治疗 两组患者术前均常规运用三联异烟肼、利副平、链霉素抗痨治疗2～3周，对链霉素过敏者加用乙胺丁醇或吡嗪酰胺，术前同时输血支持治疗纠正贫血，绝对卧硬板床休息，查X 光片、CT、MRI。复查血沉明显下降后行手术治疗，患者经抗痨治疗血沉下降不明显，或脊髓压迫症状迅速加重则立即行手术治疗。

　　1.3 手术方法 麻醉采用气管内插管麻醉，根据不同病变椎体选择不同的入路。胸椎结核采用经胸入路，腰椎结核采用倒八字切口腹膜外入路，先找到寒性脓肿，将脓液吸出，暴露病灶，吸净残留脓液，充分显露病变椎体，做内固定者显露上下正常的椎体，结扎病变及正常上下椎体的椎间血管，彻底清除坏死骨、肉芽组织和病椎上下的椎间盘，行椎管减压，开槽撑开后用肋骨或取髂骨植骨融合，做内固定者在上下椎体上放置钢板，打入4枚螺钉，C型臂透视下确定内固定位置正确后盐水冲洗，放置链霉素1 g，异烟肼200 mg,逐层缝合切口。

　　1.4 术后处理 术后应用抗生素及抗痨治疗，术后14 d拆线，抗痨治疗1～1.5年,同时加强营养，每3个月复查1次X光片、血沉、肝肾功。非内固定组患者卧床休息时间3～6个月，内固定组休息3个月。

　　1.5 脊柱结核的治愈标准[2] (1)全身情况良好，体温正常，食欲良好;(2)局部症状消失，无疼痛，窦道闭合;(3)X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化无死骨，病灶边缘轮廓清晰;(4)3次血沉都正常;(5)起床活动1年仍能保持上述4项指标。

　　2 结果

　　手术时间：非内固定组120～160 min，内固定组160～240 min。术中出血量：非内固定组800～1 000 ml，内固定组800～1 500 ml 。手术切口均一期愈合，无窦道形成。术后所有患者脊柱后突畸形得到不同程度的矫正，局部疼痛缓解，受损神经症状有不同程度的恢复，239例获随访，随访1～3.5年，平均随访16个月，其中1例术后第2天因心、肺、肾功能衰竭转ICU抢救无效死亡。207例随访1年以上治愈，32例非内固定组患者出现复发，内固定组患者术后无复发。

　　3 讨论

　　3.1 单纯病灶清除植骨融合治疗胸腰段结核的不足 彻底清除病灶、矫正脊柱畸形、骨性融合稳定脊柱与脊柱结核手术的效果密切相关，也是手术的重要原则。传统的治疗方法是在抗结核药物应用的基础上清除病灶同时椎体间植骨，术后患者长期卧床制动及石膏固定，常规强调卧床时间3～6个月，无法达到脊柱病灶完全制动。Rajas-Ckaran等[3]回顾分析了早期进行单纯病灶清除植骨的病例，经过8年的随访只有41%的患者植骨能够保持融合稳定，其余患者均出现骨块移位、吸收、假关节形成以及后突畸形加重的现象。我院在正规抗痨支持治疗的同时单纯病灶清除植骨治疗胸腰椎结核112例，术后复发32例，复发率为35%。胸腰椎结核发生后，病椎受压，常导致脊柱后突畸形和肉芽组织，死骨脓液突入椎管，压迫脊髓，生活质量下降。手术的目的就是彻底清除肉芽组织、死骨、寒性脓肿和干酪样坏死组织、坏死的椎间盘，这种破坏导致脊椎的前中柱不稳，单纯病灶清除并不能改善脊柱的后突畸形。单纯植骨由于植骨块的强度低，支撑力不足，一旦发生松动、吸收，会发生严重后果。

　　3.2 病灶清除植骨融合加内固定技术治疗胸腰段结核的优势 近年来国内外学者将内固定技术应用于脊柱结核病灶清除术后脊柱稳定性的重建[4，5]。前路手术能够彻底清除病灶，解除脊髓受压，椎体间植骨能够恢复前柱的稳定性，并提高植骨融合的成功率。对植骨块进行坚强的内固定对于促进植骨愈合，纠正和阻止后凸畸形的发展，以及受损神经功能的恢复具有重要意义[6]。单纯手术病灶清除植骨

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