关节镜下尼龙编织缝线固定胫骨髁间棘撕脱骨折

　　1.2 手术方法 患者取仰卧位，大腿中上1/3上气囊止血带，连续硬膜外麻醉。采用膝关节镜前内前外侧常规入路，冲洗积血及刨削凝血块，常规进行关节腔探查，了解有无半月板损伤、软骨损伤及后交叉韧带的完整性及张力情况，取出游离的碎骨片，清理骨折处软组织，牵开半月板前角，显露骨折块及胫骨前交叉韧带附着处的骨床，探针辅助下骨折予以复位。本组发现外侧半月板损伤2 例 ,内侧半月板损伤1例,后交叉韧带损伤1例，其中1例内侧半月板损伤为红区撕裂，予缝合，其余2例予部分切除后成形，骨折复位前均已予相应处理，后交叉韧带损伤1例可见小部分纤维撕裂，张力尚可，未予特殊处理。于胫骨结节内侧作纵行小切口长约2 cm,全层切开至骨膜，使用ACL胫骨导向器定位，分别用直径2 mm的克氏针于胫骨结节内侧向关节腔钻孔，胫骨结节内侧入口点为一边长1 cm的正方形的4个顶点，关节腔出口点为前交叉韧带胫骨附着骨折处骨床内外侧，内外侧前后各1孔，共4孔。膝前外侧入路进关节镜探查，16号硬膜外导针自膝前内侧入路口进入，自韧带前内侧穿过前交叉韧带撕脱骨折骨韧带交界处向后外侧穿出，退出导针，导入Ethibond 2#尼龙编织缝线至穿刺针头外(于交叉韧带外后方露出线头)，关节镜换至前内侧入路口观察，血管钳抓持关节腔内线头引出至关节外，退出导针，这样，关节内外入口就各有一线头供搭襻，直径0.2 mm钢丝(作牵引用)双折后用硬膜外导针分别通过一骨隧道引入关节腔(出口为前内侧和后外侧的两骨隧道)，分别自膝前内外入路口引出，退出导针，两钢丝分别与Ethibond 2#缝线搭襻，自两骨隧道引出至胫骨结节内侧，同法自韧带前外侧穿过前交叉韧带撕脱骨折骨韧带交界处向后内侧穿1根Ethibond 2#缝线出关节，钢丝搭襻后自另两骨隧道引出，再次探查骨折复位情况，确认复位良好，韧带张力正常后分别收紧两线，于屈膝20°位胫骨结节内侧处打结。

　　1.3 术后处理 术后患肢屈膝20°位,用石膏或可调膝关节角度的下肢肢具固定4周，早期行股四头肌舒缩功能练习， 4周后行被动和主动的膝关节屈伸功能练习。

　　2 结 果

　　24例全部获得随访，随访时间3～15个月，平均 10.7个月 。术后Lachman试验均为阴性。术后X线平片均示解剖复位，随访X线平片确认胫骨髁间棘骨折均骨性愈合。Rasmussen评分[3](总分30分，依据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和关节稳定性进行评分，优≥27分，良：26～20分，可：19～10分，差：9～6分)，本组23例结果为优，1例为良，1例评良患者诉关节疼痛，行走时加重，关节活动度正常，疼痛时不需使用镇痛剂，半年后症状消失。

　　3 讨 论

　　3.1 诊断与分型 胫骨髁间棘骨折是一种常见的关节内骨折，骨折发生后将直接影响前交叉韧带的稳定性，从而影响膝关节的功能，大多数病例依据X线平片即可明确诊断。Meyers和Mckeever根据骨折移位的程度将其分为3型[2]。Ⅰ型：不完全骨折，移位轻、无移位，或前缘翘起，撕脱骨块未脱落。Ⅱ型：完全骨折，撕脱骨块前的1/3～1/2自平台分离，后方有一软骨或软组织相连。Ⅲ型：撕脱骨块完全向上移位或有水平旋转。Ⅱ型、Ⅲ型骨折需手术治疗，Ⅰ型可行保守治疗[1]。如X线平片骨折显示不清，可予CT三维重建的方法明确骨折的大小、移位程度、粉碎与否，以利诊断、分型及进一步指导治疗(图1～3)。

　　3.2 治疗方法的选择 传统治疗方法为切开复位钢丝或螺钉内固定，由于其需切开关节囊，关节干扰大，并发症多，创伤大，术后易出现膝关节粘连，关节功能受限，使用者有减少趋势。关节镜技术的应用及发展为镜下治疗该类损伤提供了一种方法，McLennan[4]应用关节镜技术微创治疗胫骨髁间棘骨折以来，关节镜辅助下的钢丝、螺钉、可吸收线、不可吸收线固定骨折的方法常有报道，并取得了相应的疗效[5-8]。

　　3.3 治疗方法的特点及治疗过程中的体会 ①本组采用尼龙编织缝线交叉固定的方法，使固定更可靠，能有效防止撕脱骨块的前后旋转、翘起，减少了骨折复位固定不理想的发生率。②采用套管针引导下Ethibond 2#龙编织缝线横穿ACL韧带骨交界处，自两关节镜入口处引出，继而通过骨隧道钢丝搭襻的方法，因在关节腔体外操作，在解决如

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