微动关节周围骨折和 或 合并关节脱位的内固定治疗后疗效分析

　　1.2 方法 62例患者中3例失访，我们对59例病例进行了随访(包括X线影像学、门诊定期就诊、回医院进行拔除内固定等)，从而对其从X线评估内植物的情况、骨关节间隙是否狭窄、骨愈合情况以及是否存在关节痛等进行了综合的评估，并对单纯内固定与内固定+韧带(或)关节囊修补两组随访结果进行了卡方检验，以比较这两种治疗在减少并发症上有无统计学意义。

　　2 结果

　　通过对59例病例进行的分析后我们发现，共有15例患者存在不同程度的并发症;具体体现在单纯内固定12例，内固定+韧带(或)关节囊修补组3例。36例(除外1例失访)A类损伤中4例踝关节内外翻功能障碍，该4例患者内外翻测量值分别为(内-外翻：15°～20°)(内-外翻：20°～20°)(内-外翻：20°～17°)(内-外翻：25°～16°);6例踝关节骨折合并下胫腓分离的病人均不同程度的于12～16周后出现拉力螺钉的退出磨损皮肤，其中1例断钉;10例(除外2例失访)B类跖跗关节骨折脱位的病人中有1例在手术11个月后回医院取内固定时发现固定跖跗关节的克氏针于跖跗关节位置已经断裂，X线发现跖跗关节已融合;4例C类患者中有两例跟骨骨折(sandas分型3型)合并跟骰关节分离脱位的患者分别于钢板内固定后16周、24周断裂于跟骰关节位置，询问患者原因为6～8周时患者即开始弃拐早期完全负重，内固定取出后X线影像上可发现足弓消失与大量骨赘的形成;12例D例患者有2例前臂旋转功能受限，分别为(1例旋前60°，旋后60°，另1例旋前70°，旋后60°);分析原因考虑是患者6个月后才来取穿关节的螺钉使得下尺桡关节韧带骨性连接(见图1、2、3、4、5;表2、3)，研究发现59例手术患者出现不同程度的并发症几率为25.4%;同时我们对59例单纯内固定与内固定+韧带(或)关节囊修补两组出现的并发症做了χ2检验，χ2值=6.092。χ20.05=3.841，P<0.05，说明两种方法治疗后出现的并发症也不等，单纯内固定组出现并发症的几率高于内固定+韧带(或)关节囊修补组，理论上差异有统计学意义。表2 各类骨折手术后X线评估及功能评估存在并发症结果 注：X线评估异常：(1)微动关节的骨性融合;(2)发生退钉、断钉现象;(3)骨赘增生、异位骨化等。创伤性关节炎：(1)下肢行走痛，上肢旋转痛;(2)活动度<正常的活动范围见表3臧鸿声[1]);(3)X线的影像学改变表3 部分相关关节正常活动范围

　　3 讨论

　　3.1 目前的观点 关节周围骨折后坚强的内固定与骨性愈合后拔除内固定已被广大骨科临床医师所接受。然而在治疗一些复杂的关节内及其关节周围骨折尤其又合并有关节的脱位、韧带的损伤时，对它们的治疗往往偏重于坚强的内固定和保证足够的愈合时间，这样往往会导致固定关节功能的减退乃至进一步丧失;本研究发现59例患者手术后出现的各种并发症的几率达到了1/4左右，说明本研究中提到的微动关节周围骨折和/或合并关节脱位后因治疗不当或没有正确掌握适宜的功能锻炼等因素下对患者的关节功能的预后存在较大的负面影响。

　　3.2 意见和分歧 对这类微动关节周围骨折和(或)合并关节脱位(如下尺桡关节、下胫腓关节、跟骰关节、跖跗关节等)临床医师对他们的治疗的认识还不够，或者说意见不统一;尤其在治疗合并伤后因手术医师超时手术后的体能消耗而忽略了对此类小关节作合理的内固定的耐心;以往有些医师认为此类创伤的治疗可以以传统的石膏外固定治疗就可以获得较好的疗效，然而文献报道如弹性较大的关节下胫腓关节往往会在解除外固定后再分离[1];下胫腓关节间隙大于5 mm，临床检查下胫腓关节有明显压痛，即可诊断为下胫腓联合韧带损伤[2];但是否都需要行下胫腓固定仍有争论[3，4];Bonnin[5]认为胫腓关节间隙大于3 mm，均应给以下胫腓联合的内固定。下胫腓联合内固定简便可靠，特别是合并有高位腓骨骨折时，行下胫腓固定已达成共识[3，6]。骨折固定后是否需要再进行韧带或关节囊的修补临床医师的意见亦不统一;Clayton[7]通过动物实验证实患者的韧带断裂回缩后，形成的瘢痕脆弱，抗张强度差，须经过缝合后才会良好愈合。本研究发现韧带修复组出现的并发症相对要少于非修复组。

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